临床科室主任考核细则.doc

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1、临床科室主任考核细则（总分100分）年月项目基本要求主要内容标准分考核方法扣分标准一票否决廉洁自律本人或本科室有收受红包、回扣等行为发生行风办查实后予以否决医疗安全科内有定性为一、二级负完全或主要责任的医疗事故发生医务部医学会鉴定结果下达后予以否决科室管理（25）分台账资料疑难病历讨论、死亡病历讨论医务部每月至少一次疑难病历讨论，每一例死亡病人均要有讨论，查记录。医疗安全及经营质量每月一次对科室医疗安全形势及业务经营状况分析总结2医务部未组织学习扣2分广州医保医保、公医相关工作要求的落实。（参保人的住院费用的人次

2、平均自费率不得超过10%。普通住院医疗费用记账报销：职保标准为4500元/人次；城保标准：3300元/人次。生育住院：职保，顺产3900元/人次，剖宫产4550元/人次；）5医务部未及时反馈参保人转诊转院信息，扣1分/例；未及时反馈参保人二次返院情况，扣1分/例，未能及时通知参保人进行入院医保信息登记，扣0.5分/分。未能把参保人医保资料归档（病历）扣0.5分/例；全院目标控制下，未能严格控制参保人的医疗记账费用，人均记账费用与上个月相比，每增高1%,扣0.1分；自费用率超标准的，每超1%扣0.1分。外出请假制度

3、严格执行请假制度，科主任休假1天以上离开花都，需到医务科备案。2医务部未到医务科备案的扣1分/次。出院病人随访要求主管医生3天内对出院病人进行随访并登记5医务部漏1人次扣0.1分5S现场管理有组织，成效显著5S管理是医院现场管理的一项基本方式，即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。目的是通过改变整体环境面貌，促使每位员工成为有修养的人。5质控办要求科内成立5S现场管理小组，每天开展自查自评自纠见《医院现场5S活动实施方案》。未按要求落实每次扣1分，不落实扣3分。信息传达按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、落

4、实，信息传达及时准确，及时掌握科内人员的思想动态4办公室迟到、缺席（参加急诊手术及急诊抢救和履行请假手续者除外）、会议后1－3天内必须传达到位，有时限要求的即时传达到位。未传达每次扣2分，不及时传达或传达不到位每次扣1分。医院网站、院刊投稿加强对科室对健康宣教，科室开展新技术、新项目、特色诊疗项目、好人好事、先进事迹等的宣传宣传办每投稿一篇加1分医疗质量（50分）科主任是科室医疗质量管理第一责任人。建立健全科室质量管理小组、职能明确科主任全面负责本科室医疗质量管理工作；建立健全科室质量管理小组，职责明确，有工作计

5、划与工作总结、适用的制度与规范；每月开展质量自查与教育活动，定期监测、分析质量与安全指标的变化趋势，定期活动。10质控办：查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况无质量管理小组扣3分；不按时活动扣2分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问题不及时处理扣1分诊疗操作规范执行制定并严格执行本专业诊疗操作规范4医务部统计和现场检查对照各科操作规范，发现一起违反操作规范扣1分，出现不良后果扣4分临床路径与单病种管理1、科室临床路径与单病种实施小组履行职责；2、符合标准的患者入组率≥80%，完成率≥

6、70%；3、科内开展变异监测，有变异分析记录；4、定期统计分析进入临床路径患者平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标。5、定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。6、总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准5医务部统计和现场检查一项不符合扣2分核心制度落实首诊负责，专科诊疗4行风办：病人投诉，门诊科室举报推诿或拒收病人，违反专科诊疗制度发生一起扣2分查对制度4医务部现场检查违反一起扣2分请示报告制度5医务部统计应

7、报告的事项：重大医疗过失行为；妨碍正常医疗秩序的医疗纠纷；造成人员伤亡的安全生产事故或交通事故；医疗仪器、药品等财物失窃案件；员工刑事犯罪案件；其他有社会影响的事件；重点病人；发现员工群体上访苗头的，科室负责人认为需要报告的其他事项。未报告每起扣2分，报告不及时每起扣1分；危急值报告制度4质控办、检查违反一起扣1分会诊制度：急会诊10分钟内，普通会诊在24小时内完成。5医务部检查和各科室反馈情况发生一次违规，扣1分。值班、交接班制度4医务部：现场检查或检查值班交接班薄发现执行不力一次扣0.5分，值班脱岗一次扣2分

8、医疗不良事件报告严格执行医疗不良事件、药品不良事件及医疗器械不良事件报告制度。不良事件上报（医、护、技、后）≥2例/季度/科5质控办、药学部、器械部统计报告不及时扣1分/次，报告不完整扣1分，隐瞒不报扣2分。不按要求上报送少一例扣2分开展新技术、新项目医务部：统计每开展一项加5分危重病人转院率病案室：统计跟去年同期相比每下降≥2加1分不足24小时住院病人率病案室：统计跟去