院感高质量管理系统考核实用标准化.doc

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1、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术1、无菌物品有效期使用,容器开启时注明日期、时间。2、使用中消毒液浓度合格,按规定进行浓度监测,记录完整。3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配。4、一般诊疗用品(体温表、引流瓶、止血带、服药杯等)每次用后及时清洁消毒处理,湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒,每日更换,使用前加灭菌水。5、用后的仪器(监护仪、吸痰器等)及时清洁消毒处理,有记录。6、运送工具(担架、轮椅等)保持清洁,每日消毒,120每次接送病人后及时对车用品进行清洁消毒处理,污染时随时消毒

2、,记录完整。7、溶酶24h使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配,超过2h后不得使用。8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24h。9、静脉穿刺一人一带一消毒,执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ml消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。10、空气消毒记录完整,使用中灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2。现场查看看资料38分一处不符合扣2分1、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。2、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布

3、标识清楚,消毒后悬挂晾干。3、床单位终末消毒及时、彻底,擦床头桌有专用巾,一桌一巾,一用一消毒。4、医疗区域无工作人员生活用品,治疗室、换药室等保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角。物品橱物品摆放次序正确,先期先用。5、进治疗室、换药室衣帽整洁,操作时戴口罩。6、床上用品每周更换一次,有污染时随时更换,禁止在病房、走廊清点污染的被服。7、六项指示卡粘贴在病历上8、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。9、感染病人与非感染病人分开安置,MDRO病人无法单独安置时,同种病原体病人同室隔离,用物固定,感染预防控制措施落实到位,有自查记录。手卫生1、掌握洗手与手消毒相关知识,手卫

4、生知识知晓率100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。2、规配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档。3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥,清洁存放,提倡使用洗手液。4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用。6、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲。现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。2、一次性医疗用品(如针管)无重复使用现象。3、医疗废物就地分类收

5、集,防止二次污染,不得混入生活垃圾。4、在适当的位置和高度放置利器盒,并规使用,无盖底分离现象。锐器直接放入(防渗漏、防刺伤)利器盒,注明开启时间,外加黄袋。5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时。废弃的胎盘应有数量和重量记录。6、科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科。现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h填报感染病例报告卡,出现流行趋势、暴发时立即报告,发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。2、掌握医院感染诊断标准,无错报、漏报和迟报。3、医院感染报告卡、调

6、查表填写无漏项,病程记录中有医院感染情况记录。4、清洁手术切口感染率≤1.5%。5、临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估,对侵袭性操作所致感染有监控记录。6、积极开展院感病例筛查和目标性监测,有细菌耐药性、抗菌药物监控资料,感染病例资料完整,应用质量管理工具进行汇总分析,有整改措施,体现持续质量改进。现场查看看资料16分一处不符合扣2分1、每月3日前报上个月的各种报表(导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等)。2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标,资料完整。组织管理1、有科室医院感染管理小组,并定期开展活动,专题讨论有记录,感染控制手册记录完整。2

7、、管理小组及各类人员分工清楚,职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习2次,记录规,有考试,有评价,无代签名现象。2、每年至少参加全院院感知识学习一次,成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识,回答正确、完整。现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识,执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后立即上报、填表,并采取相应的措施。3、科室体检资料归档,完整。4、按

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