院感高质量管理系统考核实用标准化.doc

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1、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术1、无菌物品有效期使用，容器开启时注明日期、时间。2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。5、用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。6、运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120每次接送病人后及时对车用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒

2、，记录完整。7、溶酶24h使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。9、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。10、空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。现场查看看资料38分一处不符合扣2分1、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。2、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布

3、标识清楚，消毒后悬挂晾干。3、床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。4、医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱物品摆放次序正确，先期先用。5、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。6、床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。7、六项指示卡粘贴在病历上8、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。9、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。手卫生1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫

4、生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。2、规配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。3、医疗废物就地分类收

5、集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒，注明开启时间，外加黄袋。5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。废弃的胎盘应有数量和重量记录。6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。3、医院感染报告卡、调

6、查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。4、清洁手术切口感染率≤1.5%。5、临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。6、积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。现场查看看资料16分一处不符合扣2分1、每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。2

7、、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规，有考试，有评价，无代签名现象。2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按