王晓彬-精索静脉曲张

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1、精索静脉曲张与男性不育中国医科大学附属盛京医院泌尿外科男科吴斌宋永胜卜仁戈王晓彬定义精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索静脉回流受阻或静脉瓣膜失效血液反流导致精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲。发病率在男性人群中发病率为15-20%在不育男子中可达25%～40%进行性加重单独右侧精索静脉曲张1%-2%双侧发生精索静脉曲张约为20%左侧发生精索静脉曲张约为80%纲要精索血管的解剖结构精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张引起男性不育的原因及机制精索静脉曲张的诊断精索静脉曲张的治疗策略解剖结构-动脉血供图片引自第九版坎贝尔泌尿外科学解剖结构-动脉血供动脉主要为3条：

2、睾丸动脉（精索内动脉），来源于腹主动脉提睾肌动脉（精索外动脉），来源于腹壁下动脉输精管动脉，来源于膀胱上动脉解剖结构-静脉分组后组：提睾肌静脉→腹壁下静脉→髂外静脉中组：输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉前组：精索内静脉：睾丸、附睾的静脉主要通过精索蔓状静脉丛回流，静脉丛在腹股沟管内合并为2～4条静脉，穿过内环至腹膜后合成一条静脉，称为精索内静脉左侧精索内静脉直角→左肾静脉右侧精索内静脉锐角→下腔静脉精索外静脉精索腹股沟管外环图片引自第九版坎贝尔泌尿外科学解剖结构-静脉分组精索静脉起自睾丸和附睾，全程分3段：阴囊段、腹股沟段、腹膜后段。精索静脉分为3组：精索内静脉、精索

3、外静脉、输精管静脉三组静脉在腹股沟管中段以下水平相互交通、盘曲，形成精索蔓状静脉丛。解剖结构-静脉回流途径精索内静脉：于腹膜后上行汇为1条后，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉或右肾静脉，在临L2平面以上有55％的人双侧精索静脉间有交通支。最终流入下腔静脉精索外静脉：在腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁浅、腹壁下静脉、阴部内静脉；阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支，流入髂外静脉，注入下腔静脉输精管静脉：沿输精管走行进入膀胱静脉丛，汇入髂内静脉，注入下腔静脉精索静脉曲张发病原因1瓣膜功能障碍正常静脉瓣膜VC状态下静脉瓣状态精索静脉曲张发病原因2精索静脉回流受阻,破坏瓣

4、膜功能，造成返流不良习惯、特殊工作、一些疾病继发引起：如长久站立，增加腹压，睾丸炎、附睾炎、腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起继发性精索静脉曲张精索静脉曲张发病原因3静脉壁及其周围结缔组织薄弱在手术过程中我们往往能看到严重的精索静脉曲张患者，提睾肌非常薄弱。血管周围的脂肪组织较多，结缔组织较少。精索静脉曲张发病原因在上述发病原因中精索内静脉由于行程较长，受到腹腔压力影响最大，所以是精索静脉曲张发病的主要影响因素。由于左侧精索静脉较右侧长8～10cm，成锐角进入左肾静脉，受到乙状结肠压迫，肠系膜下动脉与腹主动脉的“胡桃夹”现象等影响较右侧更易发病。精索静脉

5、曲张引起男性不育的原因物理原因：阴囊睾丸温度升高化学原因：睾丸CO2蓄积、5-HT等毒素反流性腺激素抑制、缺氧和能量代谢障碍、附睾功能受损、免疫学、感染。也可能与NO含量升高、细胞凋亡过度、精子DNA损伤等因素有关精索静脉曲张引起男性不育的原因总之：由于精索静脉曲张导致静脉内血流缓慢，造成局部温度升高，增加了血浆内代谢产物与睾丸内组织液的交换，造成了睾丸生精微环境有所改变。出现产生精子的数量少，质量差，畸形率高，甚至可能出现无精子表现。精索静脉曲张引起男性不育的机制一、生精细胞凋亡异常二、氧化应激反应精索静脉曲张引起男性不育的机制一、生精细胞凋亡异常1.睾丸内生精细胞

6、凋亡增加2.精液中精子凋亡相关表型增加，包括精子质膜磷脂酰丝氨酸外翻、线粒体功能障碍及精子核DNA损伤FertilSteril2009,91(3):831-837生精细胞凋亡异常增加的机制1DNA合成功能减退、代谢酶的缺乏、细胞核的不稳定性增加。2睾丸/阴囊内高温与生精细胞凋亡明显相关,可能与冷诱导RNA结合蛋白(cold-inducibleRNAbindingprotein,Cirp)和热休克蛋白A2(HeatshockproteinsA2,HSPA2)的表达下调有关。SocReprodFertil2007,63(Suppl):173-186生精细胞凋亡异常增加的机

7、制3FSH和睾酮水平紊乱,导致凋亡调控机制失调。4睾酮水平降低,雌激素和游离性激素结合球蛋白增加,能造成生精阻滞。5FSH水平的升高,还可导致抗氧化作用的有效性降低。6血睾屏障的破坏,导致细胞因子生成增多,促进凋亡。7附睾上皮的凋亡增加影响附睾分泌功能。FrontBiosc,i2009,14(1):3641-3672生精细胞凋亡异常增加的机制8患者间质细胞的血红素氧合酶同工酶-1(HO-1)表达增加,导致CO生成增多,同时促进Leydig细胞凋亡。9精浆中具有对抗凋亡的可溶性Fas(sFas)减少而具有促凋亡作用的FasL增加。10镉的毒性作用：静脉