核心制度检查表.pdf

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1、.'医疗核心制度检查表科室：时间：年月日得分：分序号考核项目考核要点考核方法得分值抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法核心制度10医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不1律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情知晓情况分了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1况；分。1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2首诊负责10底；分。2制度分2、首诊

2、医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。要的处置；4、无转诊制度和规定，扣2分。3、危急病人先抢救再办有关手续；5、其它每项不合格扣2分。;..'4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实1、各级医师按规定查房；情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医三级医师102、查房内容符合要求；3师首次查房记录与住院医师首次病程记录

3、内容相同，每份扣1分；查房制度分3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；4、保护患者隐私和知情同意权。主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录制度；每例扣5分；术前病例1042、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；讨论制度分3、特殊手术进行讨论；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。无针对性；无

4、手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并;..'发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开1、查阅科室急救组织，如无扣5分展工作；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容危重患者1052、有危重病例管理和报告制度；应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定抢救制度分3、抢救设备齐全，流程合理；扣2分；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；3、其它不合格，每项扣2分；5、各种记录及时，详细。抽查手术科室、非

5、手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度；执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨疑难病例102、疑难危重病例必须进行病例讨论。6论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑讨论制度分3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易;..'辨认、无记录医师签名），每例扣1分1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；死亡病例1072、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论

6、记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不讨论制度分3、讨论程序、记录内容符合规范要求。足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范手术分级108请、审批、操作；扣5分；管理制度分2、超范围手术要申报审批。2、其它不符合规定每项扣2分。1、由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术1、抽取5份手术病历，了解医务人员资质，1例不符合规范扣2手术安全室护士核查。分；9核查制度2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前2、三方是否共同执行并逐项填写

7、《手术安全核查表》。未按规定按《手术安全核查表》依次核对。不得分；有1项未做到扣1分;..'1、工作环节严格执行查对制度；1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；109查对制度2、有定期检查考核登记；2、其它缺项每项扣2分。分3、有持续改进和整改措施。3、无持续改进和整改措施扣5分；1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，1、科室有病历质控小组与质控制度；无资料扣5分；病历管理102、严格执行《病历书写规范》，按