腰麻截瘫病例分析(讨论)

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1、一例腰麻病人术后左下肢瘫痪沈阳军区总医院麻醉科张铁铮Tel:024-28856155(H);28856255(O)E-mail:tzzhang@hotmail.com病例分析术前病情***术前病情***术前检查术前检查术前检查术前小结麻醉记录***麻醉记录*********术后病情二次手术术前小结二次手术术中所见二次手术术后病情骨科骨科会诊意见骨科麻醉科神经内科会诊意见会诊意见神经内科神经外科会诊意见专家意见您的意见?病因分析共同学习现代麻醉学(第三版)轻度的并发症低血压、平面过高、呼吸抑制、脊麻后头痛、恶心呕吐及背痛；严重的并发症(神经系统并发症)神经损伤、脑膜炎、

2、马尾综合征、硬膜下出血、脊髓缺血、脑损伤及死亡等脊麻的并发症现代麻醉学(第三版)神经系统并发症是脊麻后严重的并发症。随着目前脊麻一次性穿刺用具的应用，局麻药的谨慎使用，愈来愈罕见，但一旦出现，往往引起病人部分神经功能丧失。据报道，65,000例脊麻手术病人仅31例有神经系统并发症，其中12例有严重神经功能障碍。穿刺损伤少见。同一部位多次腰穿容易损伤，尤其当进针方向偏外侧时，可刺伤脊神经根。脊神经被刺伤后表现为1或2根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神经受累。马尾综合征通常用于脊麻的局麻药无神经损伤作用，但是用于硬膜外阻滞的氯普鲁卡因，一旦误

3、入蛛网膜下腔，常常引起马尾神经综合征(防腐剂二硫化钠所致)。高浓度利多卡因，也可引发骶神经损害(浓度<2％，总剂量<60mg)。出现马尾神经综合征的病人，表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。现代麻醉学(第三版)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血可损伤脊髓，但此种情况即便是服用抗凝剂的病人也罕见。有报道服抗凝剂的病人可能出现自发性出血，反复腰穿后损伤血管也确能导致持续性出血，所以服用抗凝药物是脊麻的相对禁忌证。脊髓缺血脊髓缺血非常罕见。Kane（1981）报道65，000例脊麻病例，无一例出现脊髓缺

4、血。但如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足。提示:神经损伤既可由穿刺针误伤或误注其它药品入蛛网膜下腔所致，也可由脊麻以外的原因所致，如术前已有的神经病变，手术操作或体位不当对神经的损伤，分娩时胎儿通过骨盆等。现代麻醉学(第三版)硬膜外阻滞的并发症硬膜外阻滞的并发症既可发生在穿刺时，也可发生在阻滞后数小时或数天。仅极少数并发症会留下永久性后遗症。1、局麻药全身中毒反应2、误入蛛网膜下腔3、误入硬膜下间隙4、导管折断5、异常广泛阻滞（1）异常的硬膜外间隙广泛阻滞（2）硬膜下间隙阻滞6、硬膜穿破和头痛7、神经损伤现代麻醉学(第三版)硬膜外阻滞后出现持久

5、的神经损伤比较罕见。据英国的一项回顾性调查表明，50,000例接受硬膜外阻滞的产科病人，仅3例出现严重的神经损伤。1例为截瘫（可能由蛛网膜炎所致），1例为硬膜外血肿，1例为硬膜外脓肿，后2例病人都经过手术而治愈。神经损伤的主要原因1.操作损伤2.脊髓前动脉栓塞3.粘连性蛛网膜炎4.椎管内占位性病变现代麻醉学(第三版)（一）操作损伤通常由穿刺针及硬膜外导管所致。病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解。损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重。神经根损伤脊髓损伤损伤当时有“

6、触电”或痛感损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍感觉障碍为主，典型“根痛”，很少运动障碍有运动障碍感觉缺失仅限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致感觉障碍与穿刺点不在同一平面颈部、上胸部、下胸部各低1、2、3节段伤后3天内最剧，后渐轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上可能出现截瘫恰当治疗可使大部分功能恢复现代麻醉学(第三版)（二）脊髓前动脉栓塞可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累（缺血性坏死），故表现以运动功能障碍为主的神经症状。脊髓前动脉是一根终末动脉，易遭缺血性损害。诱发脊髓前动脉栓塞的因素有：严重的低血压、钳夹主动脉、局麻

7、药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。（三）粘连性蛛网膜炎不仅有截瘫，而且有慢性疼痛。通常由误注药物入硬膜外间隙所致。粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪。尸检可见脑脊膜上慢性增生性反应，脊髓纤维束及脊神经腹根退化性改变，硬膜外间隙及蛛网膜下腔粘连闭锁。现代麻醉学(第三版)（四）脊髓压迫主要临床表现为严重的背痛。硬膜外血肿起病快于硬膜外脓肿，均需尽早手术减压。1.硬膜外血肿穿刺出血率2%~6%，形成血肿出现并发症者发生率0.0