病史询问及病历书写格式.pdf

《病史询问及病历书写格式.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、..实习一病史询问及病历书写格式一、要求：(一)掌握病史询问的内容及方法。(二)重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。二、时间分配及方法：(一)实习前讲解50分钟。(二)将学生分为2组，每组分配病人一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问(此时老师应给予适当的辅导)，共100分钟。三、实习内容：(一)一般资料，姓名，性别，年龄、婚姻、籍贯、职业，民族、住址、入院日期，病历写作日期、病史来源及可靠性。(二)主诉，病人就诊的最主要症状或体征(非病名)和发病期限。(三)现病史，是病史的主要部分，包括现

2、在所患疾病的最初症状到就诊时为止，其发生、发展和变化的过程。包括内容有(1)起病情况：起病日期(应取阳历)，起病缓急、可能原因及诱因。(2)重要症状的系统描述，部位，性质，持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。(3)病情的发展及演变，起病后病情呈持续性间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。(4)诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果，及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果，应详加询问：病名及药名记录时应加引号(“”)。(5)有意义的阴性病史(即有鉴别诊断意义的阴性病史)。(6)一般状况：包括病后的精神状态，出汗

3、、饮食、大小便，睡眠、体重改变及劳动力情况等。(四)既往史：既往一般健康状况，包括系统查询。传染病史及接触史：麻疹、水痘，百日咳，猩红热，白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾，疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过：时间、有无后遗症等。局部病灶史，龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎，中耳炎、喉痛史等。外伤手术史，受伤部位、手术性质和日期。预防接种史，接种牛痘、预防注射、尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。;...过敏史，如对药物或食物过敏史等。冶游及性病史，在必要时才询问之(如女性病人宜问及爱人是否曾有冶游及性病史)。

4、系统疾病查询。呼吸系统，有无咳嗽(发作时间，性质与气候的关系)，咳痰(色、量、性状、气味)，咯血(色、量)、腹痛(时间、部位，性质、程度、与呼吸及咳嗽关系)，喉痛，盗汗，呼吸困难(时间、性质、程度)，食欲不振，体重减轻等。循环系统：有无心悸，心前区疼痛(部位、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解方法)、气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等。消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、吐酸、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因)，腹泻(次数、大便性状、气味)，恶心、呕吐(频度、时间、量、性质与饮

5、食关系)、腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量)，黄疸、体重下降，食物或药物中毒史、腹内肿块史等。造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻衄、咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。泌尿生殖系统：有无苍白、浮肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变(血尿、混浊尿)、夜尿、性机能紊乱、计划生育情况等病史。代谢、内分泌系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体

6、重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面改变。神经系统：有无头痛(部位、性质、时间、程度)、失眠，嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象。关节及运动系统：有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼、肌肉疼痛等。(五)个人史：出生地、所到地方及居留时间、生活习惯、嗜好、经济情况、文化水平、职业(工作性质、环境、时间、接触原料、对工作职业之态度)，应特别注意询问有无毒物或疫水、传染病接触史。(六)婚姻及月经生育史，月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期、经量及颜色，有无血

7、块、经痛、白带(量、嗅味、性状)，停经日期，结婚年龄，爱人健康情况(若死亡，应询问死因及日期)，性生活情况(必要时询问)。妊娠次数及;...产次，生产情况(平产、难产或手术产、流产、早产或死胎)，产后情况(大出血、产褥热)。(七)家族史：家中成员健康情况，有无传染病(结核、梅毒)及与遗传有关疾病(如血友病、糖尿病、高血压、精神病)或与患者类似疾病之病史，如已死亡，则应问明死因及年龄，必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等情况。;.