清职院学生心理健康调查表.pdf

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1、清远职业技术学院学生心理健康调查表院（系）：外语与经贸学院班级:12级国贸2班班级人数：511、察觉到班上哪个独来独往的同学？姓名：张发娣（B）（）（）（）（）（）A、经常独来独往B、与同班同学相处良好，只有偶尔独来独往C、很少与班上同学接触，但与其他班同学或同乡相处良好2、察觉，最近哪个同学情绪、行为反应异常？姓名：黄启聪（A）（）（）（）（）（）A、日常上课表现变化较大B、日常宿舍内务有较大的变化C、情绪低落，流泪哭泣，有想轻生的言语或行为3、班上，最近哪个同学因为恋爱而受困扰？他又是怎样处理的？姓名：（）（）（）（）（）

2、（）A、有和同学或朋友述说，减轻压力B、没有，假装没事发生C、假装没事发生，但常会沉默D、沉默，独自哭泣4、班上，最近哪个同学表示学习压力很大？姓名：林创洲（A）（）（）（）（）（）A、心情调节较好B、觉得食欲较差，睡眠质量不好，头痛C、觉得记忆衰退，胸闷D、觉得心情暴躁，不由自主的哭泣5、班上，哪个同学经常说：“很无聊”、“很闷”“很烦”之类的言语？姓名：原因：姓名：原因：姓名：原因：6、班上，哪个同学是大家评价都不太理想的？姓名：原因：姓名：原因：姓名：原因：7、班上，哪个同学是经常迟到、早退、课堂纪律较为散漫？姓名：原因

3、：姓名：原因：姓名：原因：8、班上，哪个同学经常躲在宿舍上网，很少参加班上或学校的实践活动？1姓名：原因：姓名：原因：9、班上，哪个同学经常不吃饭，而是选择吃零食？姓名：12、班上，哪个同学经常无故缺课，表示去参加社会实践的？姓名：13、班上，哪个同学近期家里发生突变？例如，亲人离世，亲人患病等。姓名：14、班上，哪个同学财物被骗或被盗？姓名：16、班上，哪个学生特别喜欢炫耀自我？例如，家里经济富裕，很多追求者等？姓名：17、班上，哪个学生特别自卑、内向？姓名：张发娣，18、班上，有没有同学对某位老师的评价不太理想?姓名及其原

4、因：19、最近班上有没有同学发生严重的人际冲突？冲突双方是，导致冲突的具体事件是，目前情况。注意：1、此表由学院心理中心统一印发，心理委员必须认真如实地填写班级情况。2、在每月的28号前，必须上交到各系部的负责人手中。填表心委：黄伟兵填表日期：2012年12月14日班主任审签：辅导员审签：2