示范文本汇编目录.doc

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1、示范文本目录1.施工安全监督备案表；1-1工程概况及主要管理人员一览表；1-2危险性较大分部分项工程清单；1-3超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单；1-4施工现场周边环境及地下设施情况表；2.安全生产承诺书；2-1建设单位安全生产承诺书；2-2施工单位安全生产承诺书；2-3监理单位安全生产承诺书；3.施工安全监督备案现场勘验表；4.施工安全监督告知书；-18-河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表年月日-18-说明1．建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材

2、料打印装订成册，并对材料的真实性负责。2．表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。3．监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。4．此表1式5份。-18-工程概况及主要管理人员一览表工程名称工程地点结构形式建筑面积地下面积层数地下层数基坑深度建筑高度造价中标通知书及施工合同编号计划施工工期自至建设单位（章）年月日资质等级联系电话法人代表资质证书编号职务姓名性别年龄学历专业

3、项目负责人项目安全负责人施工单位（章）年月日资质等级安全生产许可证编号法人代表项目经理姓名注册建造师执业证号企业技术负责人联系电话职务姓名性别年龄职称专业安全生产考核合格证书编号项目经理-18-技术负责人专职安全员专职安全员专职安全员监理单位（章）年月日法人代表资质等级联系人联系电话职务姓名性别年龄学历专业资格证书号项目总监监理工程师监理工程师监理工程师分包单位（章）年月日法人代表安全生产许可证编号资质证书号资质等级-18-职务姓名性别年龄职称专业安全生产考核合格证书编号项目负责人技术负责人专职安全员专职安全员勘察单位（章）年月

4、日法人代表资质等级项目负责人联系电话设计单位（章）年月日法人代表资质等级项目负责人联系电话我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（盖章）年月日-18-危险性较大分部分项工程清单工程名称结构类型∕层数∕建筑高度施工单位项目经理监理单位总监理工程师建设单位项目负责人分部分项工程内容预计实施起止时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程

5、三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片

6、提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程-18-六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程七、其他□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日项目负责人（签字）

7、：其他单位（盖章）年月日填写说明本项目所含的危险性较大的分部分项工程，在以上栏目所列相应“□”内打上“√”，没有的在“□”内打“×”-18-超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单工程名称结构类型∕层数∕建筑高度施工单位项目经理监理单位总监理工程师建设单位项目负责人分部分项工程内容预计实施起止时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□工具

8、式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采