神经鞘瘤课件.ppt

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1、神经鞘瘤——徐医附三院神经外科病例患者钱云莉，女，32岁，因“后枕部疼痛一周”入院既往体健，无特殊病史回顾。现病史：患者一周前无明显诱因情况下头疼发作，胀痛，后枕部明显，向颈项部，胸背部放射，间断发作，双脚着力时疼痛可加重，休息时症状缓解，发作时不伴有意识障碍，无恶心呕吐，无肢体抽搐。肢体活动不受限。大小便无失禁，无呼吸困难，无视物不清，外院治疗（具体不详）无效，行MRI示颅颈部交界处髓外硬膜内占位，为求进一步治疗住院。查体：神清，精神稍差，语言正确，自知力良好，步入病房，查体合作，颅无畸形，颅颈部无压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,光反射灵敏，伸舌居中，颈

2、软，无抵抗，心肺未见异常，四肢肌力肌张力正常，双Hoffman征阴性，双巴氏征阴性，肢体及躯体感觉对称无缺失。辅助检查：MRI外院。初步诊断：颈髓神经鞘瘤神经鞘瘤脊髓神经鞘瘤，髓外硬膜内肿瘤，为椎管内肿瘤中最常见的肿瘤，多见于青壮年，20-40岁高发。起源于神经鞘膜的施万细胞，多发于脊髓神经后根。肿瘤在椎管内膨胀性生长，多呈圆形或椭圆形，多单发，颈胸段多发，常累及神经根，部分肿瘤通过椎间孔向外延伸形成哑铃状。肿瘤经常有包膜，柔软或可有波动感，在刚切除的肿瘤具有完整包膜者呈淡红、黄或三叉神经鞘瘤珠样灰白色，切面常可见变性所引起的囊肿，其中有液体或血性液体。极少数肿瘤

3、为纤维性，故质地较硬镜下观察：由纤维致密的纤维束交织构成，大致分两种组织类型，一种细胞核呈栅栏状排列，另一种由退行性变组织稀疏呈网状结构。发病原因：相当多的观点认为肿瘤的发生及生长主要系基因水平的分子的改变所形成。许多癌症形成被认为是由于正常肿瘤抑制基因丢失及其癌基因激活所致。两种类型的神经纤维瘤病已被广泛研究。遗传学研究认为NF1和NF2基因分别定位于第17号和22号染色体长臂上。两种类型的神经纤维瘤病均以常染色体显性遗传，具有高度的外显率。NF1发生率大约为1/4000出生次，其中一半为散在病例，由更新的突变所引起。除脊神经纤维瘤外，NF1临床表现包括咖啡色素

4、斑、皮肤结节、骨骼异常、皮下神经纤维瘤、周围神经丛状神经瘤，并发某些儿童常见肿瘤，如视神经及下丘脑胶质瘤、室管膜瘤。椎管内神经纤维瘤远比发生在椎管外的神经纤维瘤少。NF1基因编码的神经元纤维属于GTP酶激活蛋白家族的分子(220-KD)。GTP蛋白由其配体激活参与ras癌基因的下调。目前推断NF1基因突变导致变异的基因产物形成，从而不能有效地引起GTP的脱氧反应，因此促进ras基因上调，加强了生长因子通路的信号，最终导致NF1肿瘤的特征产物出现，形成了NF1肿瘤。NF2首次被公认独特的肿瘤类型始发于1970年。其发生率相当于NF1的10%。双侧听神经瘤是其定义的特

5、征，但其他脑神经、脊神经和周围神经的施万细胞瘤亦很常见。皮肤表现较少发生。与NF1“周围性”相比较，NF2似乎更加“中枢性”。NF2基因编码的蛋白质似乎是介导细胞外基质和细胞内构架之间的相互作用，有助于调节细胞分布与迁徙。这种肿瘤抑制功能的丧失似乎是隐性特征，需要在每个NF2等位基因上含有匹配的突变。零星发生的施万细胞瘤及脑膜瘤常在22号染色体上产生细胞行为异常。肿瘤形成的确切机制至今仍在研究中。Lothe的新近研究表明某些恶性周围神经鞘瘤的形成是与17号染色体短臂上的TP53肿瘤抑制基因的失活相关。(二)发病机制神经鞘瘤可分为施万细胞瘤或神经纤维瘤。虽然组织培养

6、、电镜分析和免疫组化均支持神经纤维瘤和施万细胞瘤均有一个共同的起源，即来自施万细胞，然而，神经纤维瘤形态学的异形性提示了有其他细胞参与，如神经元周围细胞、纤维细胞等。由于形态学、组织学及生物学特征的差异，神经纤维瘤与施万细胞瘤被认为是两个相对独立的群体。神经纤维瘤组织学特征表现为富含纤维组织和瘤体内有散在神经纤维，一般说来，肿瘤使受累神经能产生梭形膨大，几乎不能鉴别肿瘤与神经组织的界限，多发的神经纤维瘤常被诊断为多发性神经纤维瘤病。施万细胞瘤总的来说呈球形，不产生受累神经的扩大，但当呈偏心性生长并且有明显附着点时，鉴别诊断亦较困难，组织学特征表现为细长的菱形状的双

7、极细胞，胞核深染且排列致密，疏散排列的星状细胞较为少见。临床表现：首发症状最常见者为神经根痛，其次为感觉异常和运动障碍上颈段肿瘤的疼痛主要在颈项部，偶向肩部及上臂放射;颈胸段的肿瘤疼痛多位于颈后或上背部，并向一侧或双侧肩部、上肢及胸部放射;上胸段的肿瘤常表现为背痛，放射到肩或胸部;胸段肿瘤的疼痛多位于胸腰部，可放射到腹部、腹股沟及下肢。胸腰段肿瘤的疼痛位于腰部，可放射至腹股沟、臂部、大腿及小腿部。腰骶段肿瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、会阴部和下肢。以感觉异常为首发症状者占20%，其可分感觉过敏和减退两类。前者表现为蚁行感，发麻、发冷、酸胀感、灼热;后者大多为痛、温及触

8、觉的联合减