急诊分诊与护理评估.ppt

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1、急诊分诊急诊护理评估急诊分诊急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。一、分诊概念急诊分诊(triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流(stream)。含义：狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征，

2、对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。起源与发展战争的作用20世纪50~60年代20世纪80年代二、分诊的作用1.安排就诊顺序2.病人登记：医疗信息和挂号。3.治疗作用4.建立公共关系5.统计资料的收集与分析三、分诊区（处）的设置1、地理位置在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以

3、便主动提供服务。2．物品设置1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。2）办公用物:如：计算机、电话、病历、记录表格等。3）病人转运工具：如：轮椅、平车等。4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。5）其他:如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。3、人员设置1）急诊护士2）职员（文员）3）护理辅助人员4）保安人员四、分诊程序（一）急诊常用分诊方法1．交通指挥分诊法(trafficdirector)：此类分诊方法通常由非医护人员负责。2．现场检查分诊法(spot-checktriag

4、e)：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。3．综合分诊法（comprehensivetriage）：由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。（二）病情严重程度分类系统1、三级分类：危急、紧急和非紧急。2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。【三级（Ⅲ级）分类】1.Ⅰ级-危急(emergent)：是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌

5、梗死等，如应用颜色标识为红色。2.Ⅱ级-紧急(urgent)：患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险。例如：高热（体温>40℃）、腹痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。3.Ⅲ级-非紧急(nonurgent)：患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。【五级（V级）分类】1．Ⅰ级-危殆(critical)：生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容

6、量性休克等。如应用颜色标识为红色。2．Ⅱ级-危急(emergent)：随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色。3.Ⅲ级-紧急(urgent)：病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊

7、治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色。4．Ⅳ级-次紧急(semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天）等。如应用颜色标识为绿色。

8、5．Ⅴ-非紧急(nonurgent)：轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路