压疮之概念----案例介绍3.ppt

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1、压疮定义、分期处理——案例介绍神经外科二区--2015-01-27一、今天共同学习的内容2复习压疮的分期1温习压疮的定义4不可忽视的压疮发生部位5案例介绍6总结3探讨各期压疮的处理远离压疮痛苦拥有完整肌肤二、压疮的定义由于压力、剪切力和/或摩擦力one而导致的皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，TWO常发生在骨隆突处。three分析压疮的定义---对我们的帮助首先明确了压疮发生的主要原因为压力、剪切力或摩擦力的单独或联合作用有助于临床护士采取压疮预防的措施------减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤其次明确了压疮的好发部位，即“骨隆

2、突处皮肤和皮下组织”有助于临床护士------对压疮好发部位重点预防和观察第三明确了损伤的性质为局限性损伤有助于临床护士------与弥漫性蜂窝组织炎散在性的胶带撕脱伤失禁相关性皮炎等鉴别第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，是一个多因素综合作用的结果，提示护士-------尚有未明确的问题有待探讨，有助于------综合考虑压疮发生的因素；扩展临床护士的科研思维开展持续性研究三、压疮分期熟练掌握正确诊断与处理Ⅰ期压疮1Ⅱ期压疮2Ⅲ期压疮3Ⅳ期压疮4难以分期的压疮6可疑深度组织损伤5通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。色素

3、沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、硬肿或松软。Ⅰ期压疮Braden评分并上报，卧气垫床减压或局部减压，班班交接，预防其他部位压疮，动态观察效果，根据结果调整措施。具体方法：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴、溃疡贴、安普贴、美皮康或者减压贴保护。Ⅰ期压疮处理原则四、压疮的分期与处理原则部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。Ⅱ期压疮Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，生理盐水清洗伤口，红色伤口选择水

4、胶体敷料或泡沫敷料，黄色伤口需要清创，转红色后用水胶体敷料或泡沫敷料。具体方法：创面渗液少：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、安普贴薄膜）覆盖；有水泡者，用无菌注射器抽出水泡内的液体，再用无菌敷料包扎。创面渗液多：藻酸盐+泡沫敷料外贴，根据渗液情况实时换药，避免局部继续受压，促进上皮组织修复。Ⅱ期压疮的处理原则四、压疮的分期与处理原则全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。Ⅲ期压疮Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和

5、班班交接，专业人员处理伤口，评估测量，自溶与保守性利器清创相结合，根据渗液量与伤口颜色选择敷料，动态调整至愈合。Ⅲ期压疮的处理原则：四、压疮的分期与处理原则全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可现坏死组织脱落或部分覆盖腐肉、焦痂，通常有潜行和窦道。Ⅳ期压疮：Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味，根据伤口不同的颜色选择清洗溶液和方法，选择清创方法，正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标、抗感染、感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感

6、试验，保护暴露组织，增进营养，促进伤口生长。Ⅳ期压疮的处理原则：四、压疮的分期与处理原则皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整；但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡瘀伤，局部可有疼痛、硬结、糜烂、松软或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。可疑深度组织损伤Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，避免再受压；评估测量：面积、深度、伤口边缘及周围皮肤、颜色、温度等必要专业人员处理：可先软化伤口，根据情况择期清创：选择清

7、创方法，及清洗溶液和方法，正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标。可疑深度组织损伤的处理四、压疮的分期与处理原则全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡完全被创面的腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。清创前渗液常较少甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。。难以分期的压疮Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味、波动感选择清洗溶液和方法，选择清创方法，或无菌的器械进行

8、外科清创去除坏死组织+负压引流+抗感染正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标，促进肉芽生长，早日植皮（踝部或足跟部稳定