肺血栓栓塞症-呼内课件

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1、肺血栓栓塞症概述及概念肺栓塞（PE）:是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称包括PTE、脂肪栓塞症、空气栓塞、羊水栓塞等。常见的栓子是血栓，少见的如:脂肪滴、气泡、羊水、寄生虫等,癌栓,细菌栓,心脏赘生物等均可引起。概述及概念肺血栓栓塞症（PTE）:来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE是PE的常见类型，占PE的绝大多数约90%。概述及概念肺梗死（PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发

2、生坏死，称为PI，但由于肺组织受支气管动脉，肺动脉的双重血供，而且肺组织及肺泡间也可直接进行气体交换，所以PTE不一定引PI，占不到15%发生PI。概述及概念深静脉血栓形成（DVT）：引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。静脉血栓栓塞症（VET）：PTE的栓子多来源DVT，PTE为DVT的并发症，DVT与PTE实质上是一种疾病过程在不同部位，不同阶段的表现，两者合称VET。流行病学肺栓塞在国外发病率很高，西方国家总人群DVT和PTE发病率分别为0.1%和0.05%国外资料：显示肺栓塞在心血管病

3、中的发病率仅次于冠心病、高血压，位居第三。其病死率仅次于肿瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。国内资料我国目前尚无准确的流行病学资料：阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%。说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。病因学血栓形成条件（危险因素）：静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态PTE常是静脉血栓形成的合并症，PTE大多数可找到危险因素，也有部分找不到。分为原发性和继发性两类（一）原发

4、性危险因素约半数患者可有可识别的遗传性高凝状态，至少有12种基因参与，400余种基因损害，属多基因病，高凝状态可持续终生。以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现——易栓症。遗传性易感因素：天然抗凝蛋白缺乏凝血因子缺陷纤溶蛋白缺陷代谢缺陷（二）继发性危险因素1、高龄：2、血栓性静脉炎，静脉曲张：3、心脏病：4、肿瘤：5、口服避孕药、妊娠、分娩6、创伤、手术7、制动过度：8、其它：获得性易感因素1、易栓疾病抗磷脂抗体综合征恶性肿瘤获得性凝血因子水平升高获得性抗凝蛋白缺乏骨髓增生性疾病肾病综合征阵发性睡眠性血红蛋白

5、尿2、易栓状态年龄增加血栓形成既往史长时间制动创伤，围手术期妊娠产褥期口服避孕药及激素替代疗法病理性质：栓子最多为血栓，此外空气、脂肪、羊水、瘤栓、寄生虫大小：巨大跨越型、微血栓部位：双侧＞单侧，多发＞单发，下肺＞上肺，右肺＞左肺病理来源：下腔静脉：最多，多为下肢深静脉上腔静脉：少见，随着锁骨下静脉穿刺及化疗病例增多而增加。右心腔：较少病理组织学特征：肺泡内出血和肺泡壁坏死，但很少发生炎症。原来没有肺部感染或栓子为非感染性时，极少产生空洞。肺梗死不多见，仅占尸检10—15%肺泡坏死，充满血液，累及胸膜，胸腔积

6、液。坏死组织吸收后可不留瘢痕或仅有少量条索状。病理生理改变1、对循环血液动力学的影响2、对心脏的影响3、对呼吸功能的影响1、对循环血液动力学的影响机械阻塞+神经体液因素肺循环：肺A压↑→右心室扩大→右心衰。体循环：血压↑，心外梗阻性休克.体循环淤血和矛盾性栓塞。肺动脉压高低取决于基础心肺功能，栓塞肺血管多少。2、对心脏的影响●机械、神经、体液→肺A压↑→右室后负荷↑右心扩大、右心衰●右室压力↑→室间隔左移.心包束缚→左室充盈不足，左室功能受抑→心输出量↓→血压↓休克●左室舒张性充盈不足→主A压↓冠脉灌注压↓右

7、室膨胀，冠脉静脉压↑心肌缺血●心肌供氧及氧代谢的状态改变，可致心绞痛样闷痛●瓣膜功能异常：右室扩大→三尖瓣返流●卵圆孔开放问题：20%—30%不能解剖闭合，右房压↑→卵圆孔重新开放→右向左分流→反常性梗塞，静脉血掺杂。3、对呼吸功能的影响反射性＋炎性介质＋支气管痉挛1）通气/血流比失调栓塞部位→死腔样通气未栓塞部位血流↑→功能性分流2）通气的改变反射性支气管痉挛血栓释放炎性介质3）肺泡表面活性物质减少栓塞部位表面活性物质↓→肺萎陷、肺不张肺泡上皮通透性↑→肺水肿通气，弥散功能↓咯血、缺氧总之：V/Q失调，通气

8、功能障碍，弥散障碍→低氧血症和代偿性过度通气。低氧血症气道阻力↑→呼吸困难临床表现PTE症状多种多样，但均缺乏特异性，症状的严重程度也有很大差别，可以无症状，隐匿到血液动力学不稳定，甚至发生猝死。1、症状：●不明原因呼吸困难或气促（80—90％），是最常见的症状，以活动后明显●胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40—70%）和心绞痛样胸痛（4—12%）●晕厥（11—20%）可为PTE的唯一或首发症状●烦躁不安