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1、产后出血的管理XXX2017xx.xx目录1产后出血的定义、原因及流行病学2产后出血的预防3产后出血的处理1产后出血的定义、原因及流行病学PPH的定义产后出血：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血>500ml，剖宫产>1000ml严重产后出血（sPPH）：出血量>1000ml难治性产后出血(iPPH)：宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血中华医学会妇产科学分会产科学组.中华妇产科杂志，2014,49（9）:641-6.严重产后出血:定义不统一病因需要强化治疗有器官功能不全的证据需要切除子宫需要输血机理子宫血流：500-700
2、ml/min或者15-17%心输出量止血机理：肌层收缩蜕膜局部止血因子组织因子,I型纤溶酶激活抑制剂PPH：一种或两种机理收缩异常,胎盘不全剥离,损伤,凝血异常PPH的原因宫缩乏力占70%全子宫–最常见局部–子宫下段子宫内翻高危因素：全身性疾病、产程过长、子宫肌瘤等胎盘因素占10%阴道产,宫颈裂伤外科切口,切口撕裂,周围血肿软产道损伤占20%高危因素：急产、胎位异常等凝血因素占1%与PPH互为因果AyadiAMEetal.ExpertRevObstetGynecol，2013,8（6）:525-537.全球PPH发病率PPH：失血>500mlCalvertC,etal.PLosOne,
3、2012,7:e41114.sPPH发病率sPPH：失血>1000mlCalvertC,etal.PLosOne,2012,7:e41114.PPH是孕产妇死亡的首要原因我国孕产妇死亡率为22/10万27%的孕妇死亡原因为PPH每年78000名孕妇死于PPH，平均7min有一名孕妇死亡死于PPH1、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.我国孕产妇死亡率提前一年实现联合国千年发展目标（2015-3-20）2、SayLetal.lancetglobalhealth,2014:323-33.3、PottsM,etal.Lancet,2010,375:1762-3.产科相关死亡失血程度分级I
4、度失血:失血量<15%生命体征通常平稳II度失血:失血量15-30%心跳过速100-120,呼吸20-24皮肤湿冷,毛细血管再灌注减少III度失血:失血量30-40%血压显著下降(20-30%),神志改变心跳过速>120,呼吸>24,尿量减少IV度失血:失血量>40%血压严重下降(20-30%),神志改变SBP<90mmHg,心率>120,呼吸>24少尿或无尿,皮温低、苍白,毛细血管灌注更少M.BelfortMD,UpToDate–OverviewofPPH(May2016)产后出血死亡原因出血量估计不足/忽视，直至患者生命体征十分不平稳期待出血“很快止血”延误呼叫上级医生对病人进行评
5、估反复使用同一操作/药物止血(如D&C,麦角新碱)，而不是根据流程进一步处理未使用宫腔填塞球囊、B-lynch缝合、介入、子宫切除等方法ElliottMain,MD,Chair,CaliforniaPregnancyAssociatedMortalityReviewCommittee:personalcommunication(January2009)2产后出血的预防治疗基础疾病一高危孕妇转诊二中华医学会妇产科学分会产科学组.中华妇产科杂志，2014,49（9）:641-6.加强孕期保健积极处理第三产程1.预防性使用缩宫剂2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带3.预防性子宫按摩中华医学会妇产
6、科学分会产科学组.中华妇产科杂志，2014,49（9）:641-6.积极处理vs期待治疗第三产程处理失血*>500mls失血*>1000mls期待(n=3126)13.6%2.6%积极(n=3158)**5.2%1.7%*临床常常低估出血量34-50%Prendiville,Elbourne,McDonald,TheCochraneLibraryissue3,2003**缩宫素,麦角新碱17积极处理第三产程1、预防性宫缩剂:RCOG&SOGC强烈推荐，可减少50%的PPH缩宫素、米索、卡贝缩宫素、麦角新碱2、立即钳夹脐带:根据新生儿情况3、控制性脐带牵拉:无益处(TRACOR研究,n=
7、2005)PPH(牵拉vs不牵拉)9.8%vs10.3%,RR0.95,95%CI0.79–1.15手取胎盘减少4.2%vs6.1%,RR0.69,95%CI0.53–0.90第三产程缩短4.5%vs14.3%,RR0.31,95%CI0.25–0.393产后出血的处理PPH处理目标保证血容量=>重要脏器灌注保证足够的组织供氧预防/逆转凝血异常预防/逆转PPH的病因减少有创操作减少输血子宫切除,但先采取其他措施M.BelfortMD,UpToD
