急性心肌梗死和冠脉介入治疗课件

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1、急性心肌梗死和冠脉介入治疗急性心肌梗死概述AMI病理生理冠脉斑块破裂血小板聚集、血栓形成冠状动脉急性闭塞心肌坏死恶性心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、ReMI心力衰竭心律失常、猝死死亡mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)纤维帽形成巨嗜细胞积聚坏死核心形成血管壁有脂核的冠状动脉斑块动脉粥样硬化adventitialipidcorelipidcorethrombus不稳定的冠状动脉疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部不稳定斑块危险因素脑梗死TIA心肌梗死MI外周动

2、脉疾病血管事件破裂血栓形成CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高AMIST段抬高AMIWHO关于AMI的诊断标准临床症状心电图改变心肌酶学指标关于诊断标准的说明凡具备二条或以上标准即可诊断所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特异性蛋白AMI诊断中的一些特殊情况老年急性左心衰竭糖尿病心肌梗死反复发作至R波逐渐丢失夹层动脉瘤并AMI胸痛超过12小时以上的AMILBBB时的AMIST段压低型AMI晕厥、休克、猝死等为首发症状的AM

3、IAMI的鉴别诊断变异型心绞痛心肌炎急性肺栓塞动脉夹层急腹症其它AMI机械并发症室间隔穿孔乳头肌断裂心室游离壁破裂AMI血清学指标谷草转氨酶（GOT）存在多脏器的胞浆中，以心、肝、骨骼肌和肾为主一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小时，3-5天后回落至正常值酶促偶联法，正常值小于40IU/L心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高MI后GOT下降，GPT反应性升高敏感性达90%，特异性差乳酸脱氢酶及其同功酶（LDH）广泛分布，以心、肝和骨骼肌中为最多酶促偶联法，正常值LDH小于180IU/L，LDH140IU一般MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰

4、值，4-16天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC中高浓度，溶血时可明显升高敏感性70%，特异性差肌红蛋白（MYO）广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，24-48小时恢复至正常值正常水平：小于85ug/l敏感性为100%，但特异性差影响因素主要是骨骼肌疾病肌酸激酶及同功酶CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有MM（骨骼肌）、MB（心肌）和BB（脑组织）酶促偶联法：CK小于180IU/L，MB-CK小于24IUMI后4-8小时开始升高，达峰时

5、间12-36小时，2-4天回落至正常范围敏感性及特异性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提高其特异性，小于5%心源性的可能性不大影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等肌钙蛋白T和I心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩分子量小，约6%以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出TNT升高1-6小时，达峰10-12小时，持续3周TNI升高3-6小时，达峰14-18小时，持续1周敏感性和特异性均为100%（相对于AMI）各种血清学指标的比较血清学指标升高时间达峰时间回落时间GOT6-812-483-5LDH18-18

6、24-724-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-187肌红蛋白2-46-121-2血清学指标的特异性比较血清学指标敏感性特异性GOT90？LDH190？CK-MB10090TNT100100TNI100100肌红蛋白100？血清学指标在AMI诊断中的地位AMI的表现顺序：临床症状--心电图--血清学指标绝大多数AMI显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断血清学指标的检查需要一定时间血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而

7、失去最佳时机急性心肌梗死药物治疗一般药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替络非班抗凝药物：低分子肝素硝酸酯类-受体阻滞剂他汀类药物：辛伐他汀、阿托伐他汀ACEI心肌营养药物镇静、安眠、通便AMI溶栓治疗适应症①AMI持续疼痛>30分钟②心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞③症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小时，≥12小时依情况定晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形成④减轻左室重构及扩张AMI溶栓治疗绝对禁忌症活动性出血怀疑动脉夹层最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）

8、<2周大手术或创伤凝血功能障碍AMI溶