生命体征的评估与护理

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1、生命体征的评估与护理郑州大学第二附属医院干一科王利娜（AssessmentandCareofVitalSigns）第一节体温的评估与护理临床上常用什么温度来代表体温？直肠温度最接近人体内部温度平均范围口温37℃（36.3℃～37.2℃）腋温36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛温37.5℃(36.5℃～37.7℃)病理性发热（fever）生理性体温升高剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激过热(hyperthermia）一、体温升高发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。原因：感染性非感染性：无菌性坏死组织

2、的吸收、肿瘤、变态反应等1、定义一、体温升高2.发热的程度以口腔温度为例，发热可分为◎低热37.5℃～37.9℃◎中等热38.0℃～38.9℃◎高热39.0℃～40.9℃◎超高热41℃以上3.发热过程及临床表现散热>产热体温恢复正常出汗、皮肤潮湿、可有虚脱或休克现象产热=散热皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适产热>散热骤升和渐升畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥、无汗体温上升期高热持续期退热期及时更换衣被、保暖，密切观察病情对因，物理或药物降温以保暖为主4.常见热型（fevertype）各种体温曲线的形态称为热型稽留热(conti

3、nuousfever)驰张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularfever)稽留热弛张热间歇热不规则热温差在1℃以内持续高热，24h内24h内温差在1℃以上，最低体温高于正常高热与正常体温在一定期间内交替出现，温差较大发热无一定规律，持续时间不定肺炎、伤寒败血症、肺结核疟疾、回归热流行性感冒，癌性发热（1）观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5℃（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量，尿量等5.发热病人的护理5.发热病人的护理

4、（2）降温处理物理降温局部和全身冷疗药物降温（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分2500～3000ml/d5.发热病人的护理（4）增进舒适、预防并发症休息口腔护理皮肤护理（5）加强心理护理1、定义：体温低于正常范围。35℃以下。二、体温过低（hypothermia）5、护理措施环境温度：环境温度22-24℃左右为宜；新生儿置温箱中。保暖措施：给予毛毯、棉被等。密切观察病情：监测生命体征至少1次/h，直到体温回复至正常且稳定。病因治疗：去除病因。心理护理五、体温过低（hypothermia）第二节脉搏的评估与

5、护理一、正常脉搏及生理变化速率（pulserate）：60～100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1脉律（pulserhythm）：均匀规则，间隔时间相等强度（pulseforce）：每搏强弱相同动脉壁的情况（conditionofarterialwall）：光滑、柔软，有一定的弹性正常脉搏的特征（一）脉率异常二、异常脉搏的评估及护理心动过速：成人：P>100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等。心动过缓：成人：P60次/min见于房室传导阻滞、药物等。间歇脉(intermittentpulse):在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提

6、前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulsedeficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。二、异常脉搏的评估与护理（二）节律异常洪脉（fullpulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全丝脉（threadypulse）：休克、全身衰竭水冲脉（waterhammerpulse）：脉压增大交替脉（alternatingpulse）：器质性心脏病奇脉（paradoxicalpulse）：心包填塞二、异常脉搏的评估与护理（三）强度异常早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈

7、条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。（四）动脉壁的异常二、异常脉搏的评估与护理（二）测量步骤核对、解释→体位→以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉→计数→记录脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。脉搏短绌测一分钟第三节血压的评估与护理血压(bloodpressureBP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。一、正常血压及生理变化正常血压值正常成人安静状态下：收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒张压60～90mmHg(8.0～

8、12.0kPa)脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常