慢性萎缩性胃炎诊治心得.刘华一

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1、慢性萎缩性胃炎诊治心得天津市中医药研究院附属医院刘华一内容提要基本概念病因及发病机制慢性萎缩性胃炎的诊断慢性萎缩性胃炎的治疗4123第一部分基本概念1慢性胃炎临床分型慢性萎缩性胃炎慢性非萎缩性胃炎特殊类型胃炎慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜已经出现萎缩性改变的慢性胃炎，常常伴有肠上皮化生。又可以分为：多灶萎缩性胃炎、自身免疫性胃炎。定义慢性萎缩性胃炎（chronicatrophicgastritis,CAG）1978年WHO专家会议将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前疾病，而在其基础上伴发的肠上皮化生（Intestinalmetaplasia,IM）和异型增生（Dysplasia

2、,Dys）则称为肠型胃癌的癌前病变。胃癌前疾病：临床概念，指有可能发展成为癌的疾病，如：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃炎等；胃癌前病变：病理概念，在慢性萎缩性胃的基础上伴有肠上皮化生（IM），异型增生（Dys，也称上皮内瘤变）。病因及发病机制2第二部分一、幽门螺杆菌感染二、饮食与环境因素三、自身免疫四、其它因素主要病因演变模式肠化生/上皮内瘤变慢性萎缩性胃炎正常胃粘膜慢性非萎缩性胃炎胃癌第三部分慢性萎缩性胃炎的诊断3鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以作出慢性胃炎的正确诊断。慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜

3、活组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。2012中国慢性胃炎共识意见诊断方法内镜诊断+病理组织学检查黏膜苍白或灰白、红白相间(以白为主)，血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失，可伴颗粒或结节状改变Hp感染、慢性炎症、活动性萎缩、肠化生：小肠型和大肠型/完全型和不完全型异型增生（细胞异型性、腺体结构紊乱镜下表现确诊依据正常胃底粘膜慢性萎缩性胃炎病理直观模拟评分法其他辅助检查Hp检测：慢性胃炎的诊断应力求明确病因，因此常规检测Hp。血清学检测：血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、Ⅱ的检测对萎缩性胃炎的诊断很有帮助，称之为胃黏膜的血清学活检另：萎缩性胃体炎可由Hp感染或自身

4、免疫所致，怀疑自身免疫所致者建议检测血清胃泌素、维生素B12以及抗壁细胞抗体、抗内因子抗体等。第四部分慢性萎缩性胃炎的治疗4西医治疗CAG根除Hp抑酸/抗酸治疗酒控制酒精、药物胶体铋剂硫糖铝前列腺素药物等消化酶促胃肠动力剂补充维生素、叶酸等减弱攻击因子增强胃粘膜防御功能对症治疗中医治疗【中医范畴】根据其临床表现可归属为中医的“胃痛”、“痞满”、“胃痞”等范畴。中医治疗从湿论治从瘀论治五脏分治从“浊毒”论治自拟方治疗经方治疗古方治疗从痈论治胃痞胃痛CAG各家治疗思路个人经验CAG/胃癌前病变多属本虚标实证。早期以气虚夹气滞、血瘀等为主，后期则出现气阴两虚，同时夹杂气滞血瘀、湿热等

5、。临床根据患者主诉的不同，审胃痞/胃痛分治。个人经验-胃痞胃痞脾胃素虚转运无力湿聚痰阻气机失畅外邪致虚肝郁乘脾湿邪困脾日久脾虚脾虚气滞个人经验-胃痞益气健脾化湿六君子汤加减理气化滞调气血-丹参饮加减舒肝气-逍遥散加减调升降-半夏泻心汤加减兼消食-炒麦芽、炒内金理中焦-五磨饮子加减个人经验-胃痞“浊气在上，则生嗔胀”，脾运不及则乏力消瘦，胃气上逆则嗳气呕恶，凡此种种当从斡旋升降中求治。半夏泻心汤，为辛开苦降法的代表方剂。寒热错杂之轻症可以用蒲公英15-30g配苏叶10g同样达到辛开苦降之用。若虑升降之剂力缓，可酌增出入之剂襄助，于方中参用羌、防等一二位风药，冀其轻清升阳，常能增強

6、全方效用。临床提示肝胃不和脾胃虚弱脾胃气虚气滞血瘀肝胃郁热脾胃虚寒胃阴亏虚胃痛丹参饮合柴胡疏肝散加减黄芪建中汤加减沙参麦冬汤合一贯煎加减左金丸合小柴胡汤乌贝散加减六君子汤加减个人经验-胃痛个人经验-胃痛初病在经，久痛入络，宜分別运用草类通经药与虫类剔络药。或当归、路路通，王不留行，或山甲、九香虫等。根据脘痛攻窜胁肋、胸膺，背部等不同情况，可在行滞和中方中分別加用肝经，肺经或督脉主治药物，如郁金、葶苈子、葛根等。胀病多虚，痛病多实，所以由胀转痛者，应祛邪为主；由痛转胀者，应扶正为先。胀痛並见者，邪正兼治。临床要点酸枣仁30g,夜交藤15g合欢花15g,郁金10-15g生龙骨30g

7、,生牡蛎30g胃火上炎者伴咽中痰堵或有异物感肝郁气滞痰阻者绿萼梅10g,苏叶10g牛蒡子10g,锦灯笼10g,木蝴蝶5-10g伴大便不成形或质软者山药30g,诃子10-20g,白扁豆30g,茯苓20-50g伴有大便秘结当归20-30g,生白术30-50g,虎杖30-50g,桃仁10g胆草10g,黄芩10g,栀子10g,苍术10g,黄柏10g伴有大便粘腻不爽、排便不畅或不尽，口臭、口苦、口内粘腻感，舌红苔黄腻，脉弦数者肝胆大肠湿热伴失眠者心血亏虚、心神失养者忿怒忧郁、心神不安者肝火亢盛，扰动心