儿童难治性哮喘的治疗(王薇)

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1、儿童难治性哮喘的治疗王薇在支气管哮喘的患儿中,儿童难治性哮喘只占据5%～10%,但却占用了60%以上的哮喘防治经费。儿童难治性哮喘目前尚无统一的定义儿童难治性哮喘的定义ChildDifficultAsthma(DA)按照GINA方案：“使用最大推荐剂量的糖皮质激素和短效β2受体激动剂治疗后,症状仍然难以控制的哮喘”BarnesPJ,WoolcockAJ.Difficultasthma[J].EurRespirJ,1998,12(5):1209-1218.ERS难治性哮喘定义所有哮喘儿童每天吸入≥800μg的丙酸倍氯米松或相当剂量的其他吸入皮质激素(如氟替卡松≥500μg）而仍有频繁症状

2、,需要应用营救性的支气管扩张剂每周3次以上即定义为DAMckenzieSA.Difficultasthmainchildren.EurRespirRev,2000,10:18-22ATS难治性哮喘的诊断标准主要临床指标:(1)持续或近似持续(>1/2的时间,即4d/周或16d/月以上)需口服糖皮质激素(2)吸人高剂量糖皮质激素:丙酸倍氯米松>1260μg/d,布地奈德>1200μg/d,氟替卡松>880μg/d上述治疗只能将症状维持轻到中度哮喘状态[3]StrekME.Difficultasthma[J].ProcAmThoracSoc,2006,3(1):116-123.次要临床指标

3、:(1)每日需要应用长效β2受体激动剂、茶碱或白三烯拮抗剂(2)每日需应用短效β2受体激动剂(3)持续呼吸道阻塞:一秒钟用力呼气量(FEV1)<80%的预计值,最大呼气流量(PEF)变异率>20%(4)每年因哮喘发作而采取急救措施>1次(5)每年口服糖皮质激素>3次(6)减少口服或吸入糖皮质激素量的25%会加重病情(7)既往有致死性哮喘发作史符合上述1项或2项主要指标,加2项次要指标,排除其他疾病及诱因、依从性的问题,可考虑诊断DABTS难治性哮喘诊断标准只要被哮喘专家认为应该每日吸入丙酸倍氯米松或布地奈德≥800μg,或氟替卡松≥500μg的所有哮喘儿童,不管有无症状都属于DARan

4、ganathanSC,PayneDN,JaffeA,etal.Difficultasthma:definingtheproblems[J].PediatrPulmonol,2001,31(2):114-120.临床表现持续的日间或夜间症状频繁使用短效的β2受体激动剂(每24h大于4喷)频繁的严重发作(>2次/年)肺功能低下其它常见原因1，遗传因素：哮喘是一种多基因遗传的疾病,对DA的基因研究不多,一般认为与基因突变以及β2受体的多态性有关β2受体和糖皮质激素受体基因的突变会导致患者一开始就对哮喘的常规规范化治疗效果不佳,进而发展成为DA白细胞介素4受体基因的相关突变与哮喘患者的肺功能减

5、低及严重发作有关生长转移因子β1和单核细胞趋化蛋白21基因的相关突变能促进呼吸道的纤维化2，变应原持续存在患者不断地吸入或者反复接触周围环境中的变应原或其他致喘因子,可使哮喘症状难以控制3，感染呼吸道病毒感染(RSV感染等)、潜在支原体以及衣原体，真菌感染4，胃食道反流(GRE)GRE在普通人群的发病率为5%～10%,但在哮喘儿童中发病率高达50%～60%,是引起DA的常见原因之一酸性的胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器,通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛微量胃内容物误吸入气道,直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩这些患者单纯给予抗哮喘治疗往往疗效不佳,应同时治疗GRE5，

6、共存的慢性上气道疾病慢性鼻炎，鼻窦炎（1）报道普通哮喘儿童中37.3%有慢性鼻炎，鼻窦炎共存,（2）DA儿童中76%伴发慢性鼻炎，鼻窦炎6，　患者的依从性有调查发现,超过60%的患者未能接受系统治疗其本身属于DA而导致依从性不好7，　被忽略的夜间哮喘夜间哮喘是儿童常见的一种不稳定哮喘(1)特征是气道阻塞在夜间加重,PEF在清晨降低(2)发生机制与生物节律有关(3)夜间哮喘患儿的炎性细胞活化、炎性介质释放、肾上腺水平降低、迷走神经张力增高8，　抗β2受体自身抗体的存在部分哮喘患者体内有抗β2受体自身抗体,它们可以像配基一样与β受体结合,调节腺苷酸环化酶的活性,也可以封闭β2受体,导致β2

7、受体功能低下,最终使β受体与α受体、胆碱能受体之间的平衡失调,导致DA的形成。9，β2受体（1）长期和(或)大剂量使用短效β2受体激动剂引起β2受体下调,导致耐药现象的产生（2）长期大剂量单独使用β2受体激动剂有可能掩盖气道炎症的存在,使患者和医生对哮喘的严重程度估计偏低,吸入激素的剂量也相应偏低10，其他　呼吸道异物、肥胖、心理等问题（1）呼吸道异物的存在,不断刺激患者气道黏膜,导致喘息症状难以控制（2）一项大规模的流行病学调查结果表明,体质