类风湿关节炎的个体化治疗-栗占国课件

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1、类风湿关节炎的个体化治疗2类风湿关节炎患病率Non-respondersn=4,086Patientswithrheumaticdiseasesn=119Respondersn=10,556Eligiblepopulation(≥16yrs)n=14642BDSScAOSDPM/DMFMSLEGoutRA0.41%PsARheumatology2011类风湿关节炎发病机制自身免疫启动异常免疫应答炎症及组织破坏4HLA-DRB1*0405APC单核细胞TregT细胞受体抗原肽自身抗体炎性因子B细胞Th细胞

2、T细胞发病MacrophagesFFibroblastsMMP-1MMP-3OsteoclastsFFCATHEPSINChondrocytesTh1TLymphocytesDendriticcellsSynovialtissueCartilageBonetissueEndothelialcellsBLymphocytesChemokinesVEGFandreceptorsCelladhesionmolecules(ICAM-1)Integrinreceptoralphab3TNF,IL-1Ra,IL

3、-6R,TACE,ICE-Caspase-1IL-1(TRAP)CD28-CD80/86OsteoprotegerinRANK-LBLySBlymphocytestimulatorP38MAPKinhibitorsCD20M.Cutolo2007Biologicalsandsmallmolecules5类风湿关节炎的化验检查1、自身抗体RF、CCP抗体、APF、AKA、P68、GPI等2、免疫球蛋白相关化验IgG、IgA、IgM，CIC，g-G、ESR3、常规检查血常规、尿常规、肝/肾功能4、遗传标记H

4、LA-DR4/DR11.不典型类风湿关节炎—肯定诊断早期/老年RA：关节炎（血清阴性/血清阳性）2.典型类风湿关节炎—评估预后及指导用药抗体谱广+高滴度病情重用药规范自身抗体测定在RA的价值AnnRheumDis.2006;65:549-50JAutoimmunity.2008;31:131-5ArthritisResTher.2008;10:R44新的检测手段方法超声免疫学APCA抗RA33抗MCV……随机肽库飞行质谱蛋白芯片……MRI类风湿关节炎的诊断思路1.临床表现及体征为主—受累关节（腕、PIP

5、、MCP、肘、颞颌）—晨僵、皮下结节、全身表现2.辅助检查为辅—自身抗体阳性—免疫球蛋白升高3.不典型类风湿关节炎—早期，单关节，不对称4.特殊类型类风湿关节炎—RS3PE(缓解型对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症)—Palindromic(反复型风湿症)5.正确运用诊断标准患者教育早期联合治疗方案个体化功能活动治疗原则患者宣教病情特点：慢性破坏性关节炎药物使用：一线及二线药的特点功能锻炼：强调关节功能锻炼门诊随诊：血象及肝功的复查早期治疗和RA预后的关系骨破坏和关节畸形发病3m滑膜破坏理想病程自然

6、病程延迟治疗早期治疗类风湿关节炎诊治的指南及专家共识时间国外指南/专家共识及建议国内指南1996年ACR推荐2002年ACR推荐2003年RA诊治指南2006年BSR/BHPR对早期RA的推荐2008年ACR指南2009年英国RA治疗指南BSR/BHPR生物制剂治疗建议2010年EULAR关于激素、DMARDs及生物制剂应用的建议RA诊治指南2010年目标治疗1、早期治疗2、联合治疗3、个体化治疗栗占国,中华医学杂志2006；86:2449-245栗占国,中华医学杂志2011；91:721-722应强调

7、风湿免疫病治疗中完全缓解的理念个体化方案-RA治疗的关键临床特点(多关节,血管炎)实验室化验(抗体谱,HLA-DR)用药史(剂量、疗程等)经济状况依从性疗效明显+无不良反应重视类风湿关节炎的个体化治疗中华风湿病学杂志2003,7:459（1）NSAIDs种类、剂量和剂型的个体化；（2）尽可能的最低有效量、短疗程；（3）一般先选用一种NSAID，在应用数日至一周无明显疗效时再换用另一种制剂，避免两种或两种以上NSAIDs同时服用；（4）对有溃疡病史者，宜选用选择性COX-2抑制剂或其它NSAIDs加质子泵

8、抑制剂；（5）老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；（6）心血管高危人群应尽量避免小剂量阿司匹林与NSAIDs合用，如需使用建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；（7）肝肾功能不全者应慎用NSAIDs；（8）注意血常规和肝肾功能的监测。NSAIDs的使用原则《类风湿关节炎诊治指南》中华风湿病学杂志2010，14（5）NSAIDs种类、剂量和剂型的个体化；尽可能的最低有效量、短疗程；DMARD联合治疗RA的依据AnnInternMed.200