心绞痛的治疗策略课件

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1、心绞痛的诊治策略心绞痛的定义心绞痛是指急性暂时性心肌缺血，缺氧所引起的症候群，临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。心绞痛不等于冠心病对心绞痛定义理解的重要性使诊断与鉴别诊断变得容易心绞痛疼痛原理心肌缺血缺氧所产生的致痛物质有腺苷、乳酸、钾离子、氢离子和血浆激肽类等。这种物质产生需要时间，去除也需要时间。所以心绞痛通常持续数分钟，不会数秒钟或半小时以上（心肌梗死）其他的疼痛有其他的致痛因子。心绞痛缺血原理需氧与供氧的不平衡所致正常冠脉的血流储备驱动压力与阻力的关系心肌缺血的二种形式需氧量增加而供氧量达不到相应要求需氧量不增加而供氧量下降

2、需氧量增加的评价方式收缩压与心率的乘积注意运动确实会使需氧量增加，但有时不运动也会使需氧量增加。如某种卧位性心绞痛所以问清楚疼痛在什么时候发生，与活动的关系至关重要。心绞痛的分型一种是按需氧增加或供氧下降或两者兼而有之分型的（按病理生理机制）：劳力性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛一种是按危险程度分型（病理机制）：稳定性心绞痛不稳定性心绞痛每一种分型都有它的临床意义，如它的发病机制，病理基础，处理原则都不一样。心绞痛分型劳力性心绞痛初发型、稳定型、恶化型、卧位型自发性心绞痛夜间心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛、卧位型、中间综合症混合型

3、心绞痛二种分型的关系除了稳定型劳力性心绞痛属于稳定性心绞痛外，其他均为不稳定性心绞痛。分型的意义用药的原则是不一样的。如劳力性的B受体阻滞剂效佳，而自发性的不能用B受体阻滞剂。不稳定性心绞痛要加强抗血小板、抗凝和强化稳定斑块治疗。加拿大心脏学会的劳力性心绞痛分级标准（CCSC)___________________________________________________________分级特点——————————————————————————————Ⅰ级一般日常活动例如走路，登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间

4、的体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限、心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走，逆风行走或情绪波动后活动Ⅲ级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作————————————————————————————不稳定性心绞痛临床危险度分层—————————————————————————心绞痛类型发作时ST持续肌钙蛋白下降幅度时间T或I——————————————————————————————低危初发、恶化劳力型=<1mm<20min正常无静息

5、中危A:1个月内出现的静息>1mm<20min正常或心绞痛，但48h内无升高发作（多由劳力型进展而来）B:梗死后心绞痛高危A:48h内反复发作静息>1mm>20mim升高心绞痛B:梗死后心绞痛——————————————————————————————注意1、陈旧性心肌梗死患者起危险度分层上调一级，若心绞痛是由梗塞区缺血所致时，应视为高危险组。2、左心室射血分数(LVEF)<40%，应视为高危险组3、若心绞痛发作时并发左心衰，二尖瓣返流，严重心律失常或低血压(SBP=<90mmHg)，应视为高危险组。当横向指标不一致时，按危险度高的指

6、标归类心绞痛的检查方法心电图与动态心电图运动试验心脏B超血管造影核素扫描特异性心肌酶学心电图未发作时心电图表现心电图正常有ST段和T波的异常及陈旧性心肌梗塞的心电图表现发作时心电图表现心电图正常ST段压低有T波低平或倒置变异型心绞痛发作时表现为ST段的抬高心电图有ST段和T波异常问题有ST段和T波的异常无心绞痛病史有以下几种可能：是冠心病症状不典型不是冠心病但是其他心脏病即不是冠心病又不是其他心脏病理论上讲，心绞痛的ST与T波改变是不可能持续存在的，因心绞痛是一过性的缺血所致，当缺血恢复了心电图也应恢复，但缺血时间稍长，心肌会顿抑，心

7、电图就会较长时间恢复不了；还有本身是冠心病由于存在心肌损害或冬眠也会出现心电图改变。Wellens综合症T波两种不同的表现形式Type1Type2TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical College应对方法查心超看有无心脏器质性改变运动试验或评价他的运动能力造影在没有造影条件的时候，做到前二点就够了，退一步说就是冠心病他也没危险性，米只要处理他的危险因素就够了。心绞痛发作时心电图“正常”确实正常可能缺血的血管小，供血范围小于心电图探查的局限性造成的。有异常你以为在发作时查心电图，其实不

8、是。动态心电图优点，能看到缺血总负荷缺点，探查的范围有限注：无心绞痛病史的ST段或T波改变要结合临床，除非ST段压低很明显运动试验适应症怀疑有冠状循环机能不全，临床症状不典型或无临床症状，平静心电图无ST—T改变，运动试