心绞痛的治疗原则ppt课件

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1、心绞痛的治疗原则心绞痛概念心绞痛为心肌缺血性胸痛综合症。特点：①胸骨后，②手掌大小，③钝压痛，④每次持续时间1~15分钟，⑤劳力或激动时诱发，⑥休息或舌下含服硝酸甘油缓解，⑦伴随左上肢内侧、咽颈部、牙齿或头痛等牵涉痛或放散痛。心绞痛类似症状：阵发性胸闷、憋气、乏力、心悸等心前区不适症状。机理各种冠心病（CHD）危险因素冠状动脉内皮受损，功能和结构破坏损伤反应学说）胆固醇脂质沉积、炎细胞浸润纤维细胞增生，平滑肌细胞迁移（炎性，脂质浸润，增生，及血栓学说）动脉壁粥样硬化斑块（脂质核+纤维帽）冠状动脉狭窄（固定狭窄、痉挛、血栓，量变质变)稳定型心绞痛粥样斑块破裂

2、冠脉腔内血栓不稳定心绞痛/急性心肌梗死/猝死（ACS）TheEvolutionofAtherosclerosisFoamCellsFattyStreakIntermediateLesionAtheromaFibrousPlaqueComplicatedLesion/RuptureFrom1stDecadeFrom3rdDecadeFrom4thDecadeGrowthMainlybyLipidAccumulationSmoothMuscle&CollagenThrombosis,HematomaAdaptedFromStaryHCetal.Circulat

3、ion.1995;92:1355-1374lipidMonocytesmigrateintointima,differentiateintomacrophagesandingestlipidtoformfoamcellsEARLYATHEROSCLEROSIS5ActivatedmacrophagesinduceintimalsmoothmusclecelldeathanddegradematrixinthefibrouscapIntimalsmoothmusclecellsbecomesenescentADVANCEDATHEROSCLEROSIS17a

4、dventitialipidcorelipidcorethrombusUNSTABLECORONARYARTERYDISEASEThrombusformsandextendsintothelumenandtheplaque19病理生理心肌供氧失平衡心肌耗氧（冠脉痉挛）（血压×心率）静息型混合型劳力型（钙拮抗剂）（硝酸酯类）（β阻滞剂）ACS的发病机制及药物治疗RFAS斑块SAP破裂凝血血小板CA血栓UAPNSTESTESDAMIAMI控制RF抗缺血稳定抗凝、抗血小板CA血栓再灌注CA狭窄/阻塞抗血小板、抗凝ASA噻氯吡啶、氯吡格雷GPIIb/IIIa-R拮

5、抗剂肝素、LMWH、水蛭素稳定性心绞痛治疗原则去因：抗凝、抗血小板、抗危险因素损伤、去除诱因。对症：抗心肌缺血。病理生理治疗：再灌注疗法（药物溶栓、PCI、CABG），维持心肌供需平衡。TACTICS-TIMI183-45-7D/MI/ACSatsixmosCirculation2001;Vol.104,No.17:II-549TIMIRiskScore-UA/NSTEMI22%12%23%18%39%24%P<0.0001P=0.005P=0.0036365566811328108337抗缺血β-blocker钙拮抗剂NTGβ阻滞剂（BB）-机理阻断心血

6、管β受体，引起心率变慢，血压下降以及心肌收缩力降低，导致心肌耗氧量降低；另一方面延长心搏舒张期，增加心肌细胞血液灌注。β阻滞剂（BB）-分类A、非选择性β1、β2阻滞，普萘洛尔B、选择性β1阻滞，美托洛尔，阿替洛尔C、β1、β2及a1阻滞，卡维地络、拉贝洛尔。β阻滞剂（BB）-应用A、抗心绞痛及CHD二级预防；B、心率减至目标范围：不稳定性心绞痛50~55次/分，急性心肌梗死60次/分左右；C、与双氢吡啶类钙通道拮抗剂及硝酸酯类合用，抵消其反射性心动过速的不良作用；D慢性左心衰，改善长期预后。β阻滞剂（BB）-用药注意A、长期应用后使β受体上调，此时突然停

7、用会引起撤药综合症（反跳性心肌耗氧量及其应激性增加；）B、β2阻滞作用可引起哮喘加重、血管痉挛，可干扰糖、脂及尿酸代谢；C、与其他负性心率或肌力性药物协同作用，包括洋地黄、地尔硫草、维拉帕米、胺碘酮；D、个性化调药原则。E、禁忌：严重AVB、SSS、低血压。控制RF降血压调血脂控制血糖抑制高凝状态改善生活习惯再灌注溶栓PTCACABG64%reduction二级预防A:ASA、ACEI、AnticoagulantB:-blocker、BpC:Chol、CiggaretteXD:DiabetesControl、DietE:Education、Exercis

8、e二级预防应用时间窗？CHD稳定期ACS目标？全面达标终点预后高危