深圳台兴男医院医务督导检查记录表.doc

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1、深圳台兴男科医院医务督导检查记录表科室：血管介入科参加督导人员：医务督导三组日期：2012年6月25日检查内容存在问题整改意见及措施整改时限一、依法依纪执业1．《执业医师法》、《献血法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《母婴保健法》、《侵权责任法》等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务无培训记录加强培训，尽快完善相关记录7月中旬2．《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等行政法规和部门规章缺《医疗机构管理条例》、《医疗技术处理条例》、《医疗技术临床

2、应用管理办法》、《处方管理办法》等行政法规和部门规章补齐7月中旬3．医务人员必须依法执业、持证上岗执业未发现问题4．医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范和指南。各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。未发现问题5．医疗技术准入管理第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3）高风险诊疗技术管理ICU实行授权的高风险技术操作①深静脉穿刺术②经皮气管切开术③脉波指示剂连续心排出量监测（PTCC

3、O）导管放置术④动脉穿刺置管术⑤临时心脏起搏术⑥紧急气管插管术⑦Swan—Qanz导管放置术（4）新技术新项目的准入管理准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）（5）巨大医疗过失行为的报告制度重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。1、无巨大医疗过失行为报告制度有无文本，无记录建议完善7月二、患者的权利保障1．患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等1、无患者的权利：治疗权、知情权、隐私保密权、安全保障权、投诉权

4、、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等相关相关制度、措施2、无具体落实对相关措施1、建立健全相关制度、措施2、指定落实对措施，并做好痕迹记录7月中旬2．知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗、书面告知：72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、疾病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自费项>200元耗材、新方法等1、无相关相关制度、措施2、无具体落实对相关措施1、建立健全相关制度、措施2、指定落实对措施，并做好痕迹记录7月中旬3．隐私保护未发现问题4．患者安全（1）准确识别患者身份唯一的标识管理：住院号、腕带使用（2）口头医嘱正确使用（3）手术安全①统一标记②围手术期病人

5、安全管理。术前、完善检查、评估。施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话，术后复苏，主刀开具医嘱，术后管理，手术记录。术后48小时术者查房。③手术风险评估（手术安全核查与手术风险评估制度落实情况）（4）完善制度管理：项目、范围、报告、接获、处理流程1、患者意外防范无记录完善7月中旬（5）患者意外防范：压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等（6）医疗安全（不良）事件报告、非惩罚性、自愿并奖励的报告制度、具体措施（7）鼓励患者参与医疗安全活动三、医疗质量管理1.管理组织明确管理第一责任人：院长、科主任各管理组织活动、记录未发现问题2.质量管理与持续改进（1）改进方案与考核体系及管理流程

6、（2）重点医疗质量关键环节：危重病、围手术、输血、有创诊疗、药物不良反应等（3）重点部门：急诊科、手术室、内镜室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施（4）完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核心制度、人文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医院质量与安全教育、应用医院质量管理方法与工具PDCA、QCC等（5）临床路径：病种、科室、路径、表单、疗效评估，信息化程度（6）单病种质量控制：同临床路径、质量、指标分析1、改进方案与考核体系及管理流程无登记、考核流程2、质量管理制度缺指南、培训、考核3、临床路径未实施4、住院病人管理无

7、管理构架补充、完善7月中旬（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求、诊疗计划的制度（住院病人的管理流程）三级查房、请示（汇报）会诊、讨论制度；出院病人：出院小结，出院健康、康复指导，预约随访，出院病人登记（8）查各种记录本：疑难、危重、死亡、手术讨论登记本，排班值班表，交班记录本，出入院登记表，手术记录本，危急值登记本，住院超过30天、非计划手术登记本，医疗安全（不良）事件报告登记本等（9）手术治疗管理①资格准入与分级授权②术前准备与评估③术前讨论与审批④规范围手