机械通气的临床应用课件

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1、机械通气的临床应用人工气道的选择上人工气道：保持上呼吸道通畅口咽气道鼻咽气道下人工气道：保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，机械通气气管插管气管切开经口气管插管适应症：●严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；●不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；●下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；●存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；●患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。禁忌症或相对禁忌症：●张口困难或口腔空间小，无法经口插管；●无法后仰（如

2、疑有颈椎骨折）经鼻气管插管适应症：●除紧急抢救外，余同经口气管插管禁忌症或相对禁忌症：●紧急抢救，特别是院前急救；●严重鼻或颌面骨折；●凝血功能障碍；●鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；●颅底骨折。口鼻插管的比较经口插管经鼻插管优点易于插入，适于急救易于耐受，留置时间较长管腔大，易于吸痰易于固定便于口腔护理，患者可经口进食缺点容易移位、脱出管腔小，吸痰不方便不宜长期使用不适于急救不便于口腔护理易发生出血、鼻骨折可引起牙齿、口腔出血可有鼻窦炎、中耳炎等合并症气管切开适应症：●预期或需要较长时间机械通气治

3、疗；●上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；●反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；●减少通气死腔，利于机械通气支持；●因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；●头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。禁忌症：●切开部位的感染或化脓●切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等●严重凝血功能障碍气管切开最佳时机？1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估有研究发现

4、，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，但对“早期”的确切定义没有统一。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开指南推荐：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开人工气道管理气囊压的监测：●维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O●有效封闭气道●不高于气管粘膜毛细血管灌注压，●可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。●高容低压套囊不需要间断放气指南推荐：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测气囊测压表图片人工

5、气道管理持续声门下吸引●使用带侧孔的气管插管或气管切开套管，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气管之间的分泌物。●延缓VAP的发生，降低VAP发生率指南推荐：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引带侧孔气管插管图片人工气道管理气道湿化——主动湿化以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，能使湿化后的气体达到100%的湿度湿化罐温度控制应以气管插管或气管切开处的气体温度达到37℃为准湿化加水时，应加无菌的蒸馏水或注射用水，注意整个操作过程保持无菌存在肺部感染的患者不推荐常规应用吸痰前滴入生理盐水的方法进行气道湿

6、化。加热型湿化器人工气道管理气道湿化——被动湿化湿热交换器（人工鼻），放置在“Y”型管与气管导管之间人工鼻优点:保证粘膜纤毛系统运动正常减少热量丧失保证管路干燥，减少细菌孳生，防止感染的发生操作简单，可以不需要每天更换，减少如加温湿化器因需加水而多次管路断开导致的交叉感染。缺点：增加气道阻力、死腔容积及吸气做功。在有下列情况的患者人工鼻不适用：分泌物粘稠、血性或咯血低体温患者撤机困难等人工气道管理呼吸机管理的更换不应以控制感染为目的常规更换呼吸机管路延长更换管路的时间并不增加VAP的发生避免管路中聚积过多的冷凝水避免冷凝水流向患者气道

7、或流入湿化罐避免管路内被污染指南推荐：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换机械通气目的●纠正急性呼吸性酸中毒●纠正低氧血症●降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳●防止肺不张●为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障●稳定胸壁应用指征判断是否行机械通气的参考条件●经积极治疗后病情仍继续恶化●呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分●呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失●呼吸衰竭伴有严重意识障碍●严重肺水肿●PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg●PaCO2进行性升高，pH动态下降具体适应症●肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘

8、、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等●脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰●严重的胸部疾患或呼吸肌无力●胸部外伤或胸部手术●心肺复苏禁忌症和相对禁忌症●气胸及纵隔气肿未行引流者●肺大疱和肺囊肿●低血容量性休