疑难病例讨论颈椎病.doc

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1、姓名：黄水淑性别：女年龄：24岁床号：01病历号：入院时间：2014年08月28日16时50分讨论时间：2014年09月02日16时00分主持人姓名及专业技术职务：科主任徐海龟副主任医师参加人员姓名及专业技术职务：杨伟副主任医师孙楠副主任医师梁薇副主任医师黄飞鸿主治医师谢民住院医师邓泽民住院医师谢民住院医师黎艳芳护士长陈睿霞护师讨论记录：谢民住院医师：青年女患，因“反复下腹痛3年余，再发1月。”入院，3年前因无明显诱因出现小腹部酸胀痛，白带偏多，劳累后加重，伴月经量少，无其它明显不适，在多家医院按“盆腔炎”治疗，效果不佳。2012年3月在我院妇科以“

2、左卵巢畸胎瘤”行手术治疗，术后予抗炎等治疗后出院，出院后仍时有小腹不适，间断治疗（具体不详），效果时好时坏。1月前小腹坠胀酸痛再次发作，伴腰酸、浑身疲劳感，无尿频尿急、月经不调等，休息、口服中药不能缓解，3天前无明显诱因症状加重，伴头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，无头痛，无耳鸣，无黑朦、晕厥及意识障碍，影响日常生活。入院查体：T:36.3℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:125/75mmHg。高级智能活动无异常，情绪稍差，全身皮肤无苍白及黄染，未触及肿大浅表淋巴结，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，唇红，口腔粘膜无溃破，伸舌无偏斜。双

3、肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹部平软，腹壁静脉无曲张，下腹部轻度压痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。生理反射存在、病理征未引出。辅助检查：2014年6月10日我院门诊彩超：盆腔积液；子宫、双侧附件未见明显异常。心电图：窦性心律，正常心电图。血常规、尿常规、凝血、肝肾功能、血糖、胸片均未见异常。目前情况：腰骶、腹部中频脉冲电治疗、红外线治疗、中药薰药治疗消炎止痛；口服中药汤剂内服以活血通络、行气通滞为法；现患者精神差，小腹部胀痛减轻，纳可，眠差，小便调，大便溏。舌暗红，苔薄

4、白，脉弦细。查体：外阴已婚式，阴道畅，脓性分泌物多，宫颈Ⅱ°糜烂，宫体前位，大小正常，活动度欠佳，轻压痛；双侧附件增厚，压痛。讨论目的：加深对盆腔炎的认识与学习，优化治疗与护理方案。谢民住院医师：参照《广东省基本医疗保险诊疗常规》及盆腔炎诊断标准，结合患者发病特点与临床表现，目前诊断明确，中医学关于盆腔炎的论述。本病分急性期和慢性期。黄飞鸿主治医师：患者可加用艾灸，灸法具有温散寒邪，温通经络，活血逐痹，化瘀散结，回阳固脱，防病保健等作用。盆腔炎多属于血瘀气滞，在艾灸的作用下，温经通络效果较好，但对于中老年面瘫患者属于阴虚者慎用，年轻患者思虑、劳累过度

5、者亦应当慎重使用灸法。孙楠副主任医师：盆腔炎多有慢性病史。小腹部胀痛不适，月经量少，月经后期，色暗，血块较多，纳可，眠差，小便调，大便溏。予以中药薰药治疗及红外线治疗活血通络、行气通滞为法。杨伟副主任医师：主张给予针刺强刺激，中药以活血化瘀、调气补血为主。护长黎艳芳：急性期应注意休息，腹部要持续保暖，睡觉时勿靠近窗边，以免再受风寒。陈睿霞护师：指导患者自主功能锻炼。治疗应保持耐心，树立治疗信心，不要操之过急，平素应加强锻炼，增强体质。徐海龟科主任总结：青年女患，因“反复下腹痛3年余，再发1月。”入院，3年前因无明显诱因出现小腹部酸胀痛，白带偏多，劳累

6、后加重，伴月经量少，无其它明显不适，治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：继续予中药汤剂内服以活血通络、行气通滞，具体方药如下：大血藤、桃仁、丹参、路路通、赤芍、黄柏、薏苡仁、蒲公英、败酱草、川楝子、牡丹皮、桂枝、水煎服；针刺：以腹部气海、关元、子宫、大横、天枢等穴疏经通络。增加灌肠疗法以致消炎止痛。尽早使病情得到最大程度的改善。记录医师签名：