疑难病例讨论资料.doc

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1、附件疑难病例讨论资料病情摘要：1、患者女性，72岁。2、上腹痛伴皮肤巩膜黄染6月。患者6月前因“反复呕血3月，皮肤黄染1月，解黑便半天”2015.07.14入院，当时患者剑突下疼痛，有畏寒发热，T36.5℃，P106次/分，R20次/分，BP105/66mmHg，神志清楚，精神疲惫，反应差，全身皮肤及粘膜黄染，腹平坦，右上腹可见一手术疤痕，长约10cm，无腹壁静脉曲张，腹肌软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。治疗上予止血、输血、保肝、抑酸、补液、降血糖等对症治疗。于2015-07-25我院介入科行胃十

2、二指肠动脉、胰十二指肠动脉造影+栓塞术。转入我科治疗后，患者一般情况可，饮食可，无腹痛腹泻，皮肤巩膜黄染较前明显缓解，2015.08.15办理出院。2015.10.12因“腹痛1月”返院复查，患者上腹部疼痛，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，查体：上腹部轻压痛，予抗感染，护肝对症处理，上腹部疼痛症状缓解，于2015.10.28出院。出院后因上腹部疼痛寒战高热予当地医院住院半月症状缓解。休息半个月后2015.12.01返院复查。既往史：有糖尿病病史9年，服用阿卡波糖及格列齐特控制血糖，自诉监测血糖均偏高（具体不详）。2006年予外院行胆总管切开取石+T管引流术。术后一般情况可。2009.12

3、.25予我院行胆总管切开取石+胆囊切除+T管引流术。术后1.5月拔除T管。辅助资料：第一次住院检查：（2015.07.14）急诊血常规：HGB：65g/L。生化全套示：RB0.42mmol/L，ALP204U/L，GGT343U/L，TBA125.62μmol/L，GLB35.01g/L，ALB21.7g/L，A/G0.62，TBIL115.4umol/L，DBIL114.3umol/L，GLU22.25mmol/L。肿瘤12项：AFP2.55ng/ml，CA19954.45KU/L，CEA1.36ng/ml，CA2423.95KU/L，铁蛋白569.85ng/ml，CA15315.

4、9U/ml。（2015.08.1）血常规示WBC13.17×10^9/L,RBC3.00×10^12/L,HGB82g/L，HCT25.1%，PLT223×10^9/L肝功能示ALT19.3U/L，AST29U/L,TBIL117.38umol/L，DBIL78.06umol/L，IBIL39.32umol/L，ALB21g/L（2015.08.11）血常规示WBC6.34×10^9/L,RBC3.28×10^12/L,HGB85g/L，PLT223×10^9/L肝功能示ALT40.73U/L，AST63U/L,TBIL51.4umol/L，DBIL36.2umol/L，IBIL15

5、.2umol/L，ALB35.3g/L（2015.07.16）腹部彩超：1、肝内外胆管扩张并右肝管及胆总管内异常回声，考虑胆道出血可能；2、轻度脂肪肝；3、脾脏、胰腺、双肾未见异常。胃镜示：1、十二指肠球部溃疡（A1期）；2、慢性红斑渗出性胃窦炎。病理：（胃窦）粘膜慢性炎伴腺体轻度萎缩及肠化。（2015.07.21）胰胆管水成像MRCP：1.胆总管下段梗阻并肝内外胆管扩张，考虑恶性肿瘤可能，请结合临床。2、左肾囊肿。（2015.07.17）CT：1、肝内外胆管明显扩张，考虑胆总管下段梗阻，建议MRCP检查。2、左肾囊肿，建议彩超检查。（2015.08.10）CT：1、胆总管下段管壁可

6、疑增厚，继发肝内外胆管明显梗阻性扩张第二次住院检查：（2015.10.11）血常规示WBC7.26×10^9/L,RBC3.94×10^12/L,HGB81g/L，PLT493×10^9/L肝功能示ALT65.71U/L，AST61U/L,TBIL39.7umol/L，DBIL29.3umol/L，IBIL10.4umol/L，ALB28.69g/L，肿瘤五项正常。（2015-10-10）CT：1、肝内外胆管及胆总管扩张程度较前（2015.8.10）加重，考虑胆总管下段肿瘤可能性大。请结合临床。（2015-10-13）彩超：胆管壁稍厚，考虑炎症。肝内外胆管扩张并胆汁混浊，不除外合并感

7、染？出血？必要时进一步检查。第三次住院检查：（2015.12.03我院）血常规：WBC6.67×10^9/L,HGB84g/L，HCT27.6％，PLT415×10^9/L，生化：ALT49.92U/L，AST73U/L，ALP298U/L，GGT460.82U/L，直接胆红素40umol/L，总胆红素51.5umol/L，肿瘤五项正常。（2015.12.21我院）血常规：WBC9.93×10^9/L,HGB80g/L，HCT24.6％，PLT404×10