借条表格教学教材.doc

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1、姓名：年龄：民族：身份证号码：电话：直系亲属：关系：电话：直系亲属：关系：电话：朋友姓名：电话：借条借款人（身份证号：）于年月日向出借人借款人民币（大写）元，小写￥元整，于年月日到期，到期须归还本息。如不能按时归还本息，借款人自愿承担由此产生的一切法律责任，并按本金的5%按日缴纳违约金。借款人：出借方：年月日备注：收条今收到款人民币（大写）元（￥：元），特此证明。收款人：收款时间：年月日老年人生活质量评估  [目的]1、学习与老年人良好沟通，调查老人的生活质量和生活满意状况，综合分析，全面认识老年人

2、健康状况。2、学习完成调查报告应用程序。  [理论已学内容]老年人躯体评估、功能状态评估、社会功能评估和心理评估、生活质量的评估。老年人健康评估的注意事项。老年人生活质量评定表老人姓名:      性别:    岁数:      文化程度:         伴侣(有、无、逝世)    医疗诊断:1.            2.            3.             4.             5.            子女数:         上月交费(五保    元,自出    

3、元,子女出    元,医疗费     元项目得分项目得分身体健康：1．疾病症状：（1）无明显病痛（2）间或有病痛（3）经常有病痛3分2分1分7．生活满意度（1）夫妻、子女、生活条件、医疗保健、人际关系等都基本满意（2）某些方面不够满意（3）生活满意度差，到处看不惯，自感孤独苦闷 3分2分1分2．慢性疾病（1）无重要慢性病（2）有，但不影响生活（3）有，影响生活功能3分2分1分心理健康共计得分  社会适应： 3．畸形残疾（1）无（2）有（轻、中度驼背）不影响生活（3）畸形或因病致残，部分丧失生活能力3

4、分2分1分8．人际关系（1）夫妻、子女、亲戚朋友之间关系融洽（2）某些方面虽有矛盾，仍互相往来，相处尚可（3）家庭矛盾多，亲朋往来少，孤独3分2分1分