肺结核诊断和治疗课件

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1、肺结核诊断和治疗指南临床表现1咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。（局部症状）2发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。（全身症状）3结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。（过敏反应）4结核菌素(PPD)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参

2、考指征。（PPD）5患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。（体征）应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。肺上界叩诊：检查者站在病人背后，自斜方肌前缘中点开始，此处为清音，逐渐向外，声音由清变浊处作一标记，再由清音区向内叩诊，至浊音处作另一标记。测量此两点间的距离即为肺尖宽度。此狭长带状清音区为德国内科医师Kronig首先描述，文献称为Kronig峡（康尼氏峡）或Kronig区。（正常为5cm

3、）痰和胸部X线检查细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。胸部X线表现多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段病变可局限也可多肺段侵犯可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。易合并空洞可伴有支气管播散灶可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征病变吸收慢(一个月以内变化较小)胸部C

4、T扫描对如下情况有补充性诊断价值:1发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2早期发现肺内粟粒阴影。3诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6囊肿与实体肿块的鉴别急性粟粒型肺结核肺结核球病原学诊断标本采集和结核菌的检测超声雾化导痰肺及支气管活检标本痰液（晨痰阳性率高）支气管肺泡灌洗液(BALF)直接涂片法｝分离培养法灵敏度金标准连续检查≥3次,可提高其检出率结核菌

5、药物敏感性检测痰菌阴转后复阳化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应+探针检查研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,但是尚有一些技术问题需进一步解决(可以提高灵敏度和特异性)血清抗结核抗体检查血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究菌阴肺结核菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的

6、肺结核1典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2抗结核治疗有效。3临床可排除其它非结核性肺部疾患。4PPD强阳性;血清抗结核抗体阳性。5痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6肺外组织病理证实结核病变。7BALF检出抗酸分支杆菌。8支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”1免疫损害者：病因：皮质激素或其它免疫抑制药物，免疫防御机制受损病

7、程：迅速呈暴发性经过表现：以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X线：“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生极度免疫功能低下患者：可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。2艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(-)等特点3糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干

8、酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别4支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症结核病分类原发综合征及胸内淋巴结结核包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等临床上已排除