湿热证的治与禁.doc

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1、湿热证的治与禁（吴智兵副教授） 湿热证是由湿邪和热邪蕴蒸缠结为患所致的病证，可源于外感，也可因于内生，或外感与内伤相合所致。湿为阴邪，其性重浊粘滞，易于阻碍气机，困耗阳气，热为阳邪，易耗津伤阴；若湿邪和热邪分而为病，病机较单纯，如果湿和热相合为病，则热处湿中，湿蕴热外，如油入面，胶着蕴蒸，难分难解，病机往往变得复杂；辨证时不但要辨病邪所在部位，还要辨湿与热的偏盛；治疗时既要注意祛湿而不助热伤阴，又要注意清热而不伤阳碍湿，所以湿热证的治疗较寒湿证复杂。薛生白指出“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”（《湿热病篇》），然而其治疗却“

2、徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”（《温病条辨·中焦篇》），针对这种两难治疗境地，叶天士提出“……渗湿于热下，不与热相搏”、“分消上下之势”（《温热论》），薛生白提出“当三焦分治”、“以分利为治”（《湿热病篇》）等治疗原则，后世归纳为“分解湿热法”。那么，临床应怎么运用分解湿热法，宜采取哪些具体治疗方法，要注意哪些问题，本人拟根据历代医家都有关于湿热证的治则、治法与治禁的论述，结合个人的心得讨论如下。一、明确治湿与治热熟为主湿热证以治湿为主还是以治热为主？有人主张应以治湿为主，因为热邪是无形之邪，而湿邪是有形之邪，是导致气机阻滞和湿热证缠绵难愈的主要因素，湿邪得去，

3、全证皆可顺水推舟，收功可待，故多数情况下应以治湿为侧重点。但也不可一概而论，应分析湿热证的来路和辨湿热的偏盛。根据湿热的偏盛，按常规湿盛则祛湿为主，热盛则清热为重。另外还要结合湿热证的来路，具体分析湿邪是本邪还是标邪，如果湿邪是本邪，则应以治湿为主，如果湿邪为标邪则当以治热为主。一般来说湿热证的形成有三种途径：一是由湿邪郁而化热而成湿热，即刘河间所谓“积湿成热”；对于这种情况当以祛湿为中心，正如叶天士所说“热从湿中而起，湿不去则热不除也”、“热从湿中而出，当以湿为本治”，如果过于清凉容易伤阳；二是阳热怫郁，热蒸湿动而致湿热者，如刘河间说：“夫诸湿者，湿为土气，火热

4、能生土湿也，……湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也”（《宣明论方·水湿门》），对于这种情况，应以治热为主，热去水安而湿自消，如果重湿轻热而过于辛散，则容易化燥入血。三是湿热本自来，即初感病因就是湿热病邪，这种情况下的湿邪也是本邪，多数仍应以治湿为主，必要时结合湿热的偏盛综合考虑。一般来说，由湿邪郁而化热而成湿热者多表现为湿盛，这种病人多平素脾运不佳而胃阳偏旺，发病方式可来自外感或（和）来自内生，病初无或少热象；因热蒸湿动而成湿热者多表现为热盛，起病多因于外感，初期无或少湿象；湿热本自来者大多也来自外感，由中气的虚实决定湿与热的偏盛。二、宣通

5、散发湿郁而防过燥湿邪重浊粘滞，其主要的致病特点之一就是困阻气机，气机阻滞又加重湿邪的郁滞，所以调畅气机是宣通散发湿郁的关键。在诸多调畅气机的方法中，宣通肺气显得尤为重要，其一因为“肺主一身之气，气化则湿亦化”；其二因为肺在上焦，宣通肺气有“提壶揭盖”的作用，有利于水湿从下焦水道而出，即华岫云所谓“开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也”。叶天士所说的“开泄”和薛生白所说的“辛开”是宣通湿郁的代表方法。所谓“开泄”，即以杏蔻橘桔等轻苦微辛之品，或香豉、枳壳、郁金等宣通气滞，开泄中上，以清源洁流，此即所谓“开窗牅”之理，这一方法对于湿邪偏重，病偏

6、中上，或初入中道者较为适宜，方如三仁汤、上焦宣痹汤、三香汤等。所谓“辛开”，就是以辛燥畅中之品如厚朴、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等，开达中焦湿郁，以上输下布，此即华岫云所谓培燥土之理，适用于湿邪偏盛于中焦、膜原者，方如加减正气散、达原饮等。对于湿热阻滞肌肉经络者，可用防己、木瓜、苡仁等宣通经络，方如二加减正气散、中焦宣痹汤等；对于湿热阻滞肠道气机者，可用枳实、槟榔、皂荚、蚕砂等导浊通滞，激浊扬清，方如枳实导滞汤、宣清导滞汤等；湿热蒙蔽心包、机窍者，可用石菖蒲、郁金、香豉等通窍开闭，方如菖蒲郁金汤、三香汤等。当然，宣散湿郁、调畅气机要注意不要过于辛散温燥，一般湿

7、邪一散即要减其制，或转以清热为主。另外，调畅气机不仅仅限于使用理气宣通之品，凡能使邪气郁滞减轻的方法都能起到调畅气机的作用，如利小便、发汗、通便等常用的驱邪方法，可驱除阻滞于气机道路上的邪气，使气机条畅。三、清解蕴热而防伤阳化燥清解蕴热的目的是使蕴结于湿中热邪透发消解。叶天士对于热邪偏重的湿热证，提倡用“苦泄”法，即以苦寒泄降之品，使热邪下趋，这一方法适用于病偏中下焦气分者；当然，苦泄之时多配合辛开，这样才更有利于使热邪从湿邪中透发出来而下泄。若病偏上焦气分者，可用栀子、豆豉、连翘、竹叶等清宣发越以消解。刘仕昌教授临床喜用青蒿和黄芩配伍，透解湿中郁热，取青蒿既可走

8、表，又可入