医疗质量安全和风险防范专项整顿月评价指标（医疗机构）排版2017.doc

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1、医疗质量安全和风险防范专项整顿月评价指标（医疗机构）一级指标二级指标三级指标分值执行标准依法执业，落实主体责任（10分）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。5.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。　1.医院制订的医疗技术应用管理制度、考核办法；2.医院已开展的医疗技术服务项目的清单；3.

2、卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准入文件；4.职能部门对诊疗活动进行检查的记录、通报。有医院质量管理委员会组织体系，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2.各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。3.有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。4.在医院

3、质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。　1.体系健全，按时召开有效的委员会会议，各委员会的会议记录、工作手册和会议纪要(含半年1次的专题会议纪要)。2.各委员会每季度的工作汇报。3.各委员会对医院年度质量与安全管理目标及计划的意见与建议，及采纳与改进情况报告。9科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1.有科室质量与安全管理工作计划并实施。2.有科室质量与安全工作制度并落实。3.有科室质量与安全管理的各项工作记录。4.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。5.

4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。6.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室质量与安全水平持续改进，成效明显。　1.查看医院提供的相关文件。2.查看科室提供的(临床、医技各1个)工作计划、工作制度、实施记录。3.查看科室(同上)提供的科主任、质控员工作记录。4.查看科室(同上)提供的科室定期进行质量与安全检查记录、会议记录、整改方案、总结报告。5.查看科室(同上)对本科室质量与安全指标收集和分析的资料。卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。1.各级各类卫生技术人员配比合理。(1)卫技人员与开放床位之比不低于1.15∶1。(2)卫技人员占全

5、院总人数≥70%。(3)护理人员占卫技人员总人数≥50%。(4)病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4∶12.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。　1.根据医院提供的各级各类人员名册、工资表(含劳动合同制人员)、各类卫生技术人员配比表、政府下达的床位编制文件、医院工作报表等资料，核对卫技人员与开放床位之比、卫技人员占全院总人数、护理人员占卫技人员总人数、病房护士与病房实际开放床位之比、护理人员占卫技人员总人数的比例，与标准要求的符合率100%。2.核对医院人力资源配置与实际开放床位的比例，抽查3个普通病区的医床比(≥1：1.6)、医护比(≥1：2

6、)，符合率100%。9风险识别，消除安全隐患（20分）有医疗风险管理方案1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。4.对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。5.建立跨部门的协调与讨论机制。6.有信息化的医疗风险监控与预警系统。　1.医院制订的医疗风险管理方案。2.处理医疗质量安全事件的制度、流程、预案或规范。3.医院发布的医疗风险事件预警通告的相关资料。4.医院提供案例说明，医院在医疗风险的防范流

7、程执行、检查、反馈、改进的措施落实情况，落实率100%。落实患者安全目标1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。4.主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。　1.医院实施患者安全目标的工作方案、考核办法。2.医院对职工进行相关培训考核的记录。3.查看医院医疗安全事件记录本，统计医疗安全事件发生率同比下降，同类性质事件再发生率为0。4.查看科室(临床、医