肝硬化腹水治疗指南课件

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1、肝硬化腹水的诊治Guidelinesonthemanagementofascitesincirrhosis2014.12.08简介腹水是肝硬化的主要并发症之一，大约15％的肝硬化腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡85％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等。诊断初始的评估:有无腹水、腹水的来源、腹水性质诊断性腹腔穿刺和腹水检查腹腔穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、腹壁下动脉。并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠

2、穿孔等非常罕见（<1/1000）。凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。除非有出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或DIC腹水细胞计数自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝细胞癌，50％无明确病因。腹水培养抗酸杆菌涂片阳性率几乎为0，培养阳性率约50％。腹水接种到血培养瓶中鉴定

3、SBP病原体的阳性率为80％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。如果肝硬化患者腹水PMN计数≥250个/mm3且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别SBP和继发性腹膜炎(IIa类,B级)腹水蛋白血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化（门脉高压）心衰肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核腹水细胞学检查腹水细胞学检查阳性率约7％，常需反复多次腹水找瘤细胞。细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为6

4、0-90％。并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。特殊检查腹水pH值及葡萄糖含量：当腹水有感染时，腹水pH值变小（7.25±0.06）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常说明有腹腔细菌感染。乳酸脱氧酶（LDH）：当腹水有感染或肿瘤时，腹水和血清LDH比例为0.4可上升至1.0左右。淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。腺苷酸脱氨酶（ADA）：ADA是嘌呤碱分解酶，其活性在T淋巴细胞中较强。ADA值升高与T细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA对诊断结核性腹膜炎总准确性为98％，ADA值大于33U／L有诊断意义，而在其他病因引起的腹水中多不升高形成

5、机制门脉高压（肝静脉压力梯度（HVPG）>12mmHg）低蛋白血症水钠潴留（肾素-血管紧张素-醛固酮）治疗卧床休息限钠限水利尿剂的使用利尿治疗中低钠血症的处理治疗性腹穿经颈静脉肝内门体分流（TIPS）卧床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。通常并不推荐用于无并发症的腹水？。限钠限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住

6、院时间。饮食钠盐应限制在88mmol/d（4.7g盐）。原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。限水大量腹水患者一天限水在1000ml以内，甚至500ml以内。没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处，除非血钠低于120-125mmol/L，否则不必限水(III类，C级)，腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。利尿剂的使用口服利尿剂一般选择螺内酯和呋塞米联合使用，

7、初始剂量为口服螺内酯100mg和呋塞米40mg。每3-5天可调整药物剂量（保持螺内酯和呋塞米100∶40的比例），最大剂量为螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d单独使用螺内酯可使血钾升高，且药物半衰期长、起效慢，故仅用于少量腹水的患者。利尿注意事项须观察体重改变和尿钠排泄，注意不良反应。体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则每天减少的体重量不能超过0.5kg/d。尿钠排泄：使尿钠超过78mmol/d不良反应：过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25％）导致肾功能损害、肝性脑病（26％）和低钠、低钾（酒精

8、性肝炎中常见）、高钾血症（28％）。低钠血症血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗，注意电解质。不必限水。血钠121-125mmo