肝硬化腹水的治疗指南

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1、成人肝硬化腹水的治疗更新ManagementofAdultPatientswithAscitesDuetoCirrhosis：AnUpdateHepatology2009；49（6）：2087-2107美国肝病研究学会(AASLD)指南1.简介2.腹水的评价和诊断3.形成机制4.腹水的治疗5.肝肾综合征6.自发性细菌性腹膜炎（SBP）内容循证医学的分级系统简介肝硬化是导致死亡的第十二大病因腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血、腹水)中最常见的约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的患者10年内会出现腹水腹水是该病预后的一个指标：约15％的

2、腹水患者在1年内死亡．44％在5年内死亡许多肝硬化患者出现腹水后．一般建议行肝移植治疗腹水的病因肝硬化酒精性肝炎心功能衰竭肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等)混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水胰腺炎肾病综合征结核性腹膜炎急性肝功能衰竭布加氏综合征窦状隙闭塞综合征术后淋巴漏黏液腺瘤鉴别诊断肝硬化是起腹水的最主要原因，肝外疾病仍占15％．包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征5％的腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核。许多难以解释的腹水甚至有两个或三个致病因素(如心脏衰竭、糖尿病、肾脏病及非酒精性脂肪

3、性肝炎导致的肝硬化)Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化再生结节压迫门脉高压静水压↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活，ADH↑肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到周围间隙门脉高压的形成及作用水钠潴留的病理生理血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等）↑肝硬化系统性的血管扩张有效血容量↓高动力循环（与体位有关）肾交感活性↑，RAAS激活肾血管收缩、肾血流量↓GFR↓钠的滤过和分泌↓醛固酮↑或敏感性↑钠重吸收↑水钠潴留门脉高压肝肾反射体格检查移动性浊音:敏感性为83％，特异性为56％其阳性提示患者腹部约有1500ml液体．阴性,腹水的概率低于10％。

4、腹部的液波震颤试验和水坑征检查现已弃用酒精性心肌病与酒精性肝硬化导致腹水：颈静脉扩张和脑啡肽水平（心肌病高）巨大囊肿或假性囊肿肥胖病人水坑征(puddlesign)可用于检查腹水，令病人俯卧5分钟，然后以手膝撑起，检查者用一手指轻叩一侧胁腹，向脐部叩诊，由鼓音变为浊音液，水坑征阳性需腹水>120ml。腹腔穿刺术最快速和性价比最高的病因诊断方法门脉高压性性与其他病因的鉴别门脉高压性的腹水感染的鉴别腹穿并发症仅1％：腹壁血肿小于1/1000，腹腔积血或肠管损伤腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）肝病患者合并凝血功能障碍肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%）不支持常规

5、使用血浆INR>2.5时使用预防性输血的风险与成本大于其益处。纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术纤溶亢进:优球蛋白血块溶解时间缩短(<120min)6-氨基己酸常用于治疗纤溶亢进，纤溶时间恢复正常后再行腹腔穿刺一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道即使存在以下情况：①无预防性输血；②血小板计数最低至19000／ml(54％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR)高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)，也无出血相关的并发症发生腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）腹穿位置左下腹首选盲肠扩张(应用果糖)或术后瘢痕(阑尾切除所致)，右下

6、腹则应当避免行腹腔穿刺术由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采用腹部超声行腹水定位推荐建议(一)无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水(类别IC级)腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板(类别Ⅲ，c级)腹水检查项目常规项目建议项目不常用项目无价值项目白细胞计数及分类白蛋白总蛋白血培养瓶中细菌培养葡萄糖乳酸脱氢酶淀粉酶革兰氏染色抗酸杆菌涂片培养细胞学检查甘油三酯总胆红素pH乳酸胆固醇纤维黏连蛋白糖胺多糖血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度（同一天）如SAAG≥1.1

7、g/dL，门静脉高压的准确率达97％门静脉高压患者合并其他病因时,SAAG≥1.1g/dL分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念及修改后的胸水渗出液、漏出液标准门诊接受治疗性腹腔穿刺的患者可能只需检测细胞计数和细胞分类。多次行腹腔穿刺放腹水的无症状患者不必行细菌培养与腹水感染的相关项目腹腔感染发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低怀疑腹腔感染：1.腹水细菌培养接种：注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％2.细胞学分类计数3.尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞2123例检测腹水中的中性