卫生技术人员进修登记表.doc

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1、卫生技术人员进修登记表选送单位______________进修人姓名进修专业______________进修单位______________起止时间______________填表时间___年__月__日连云港市卫生局4姓名性别民族一寸照片出生年月籍贯省市（县）政治面貌健康状况学历技术职称身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师资格证书编号批准时间年月医师执业证书编号批准时间年月从事专业进修专业及时间家庭住址手机选送单位联系人及电话学习经历起止年月就读学校及专业学历、学位工作经历起止年月工作单位及科室职务、职称申请人承诺本人保证服从进修单位安

2、排和管理，按时完成进修计划。申请人（签名）：4政治思想表现业务能力水平奖惩情况进修目的要求选送单位意见（公章）年月日选送单位主管部门意见（公章）年月日进修接收单位意见（公章）年月日4个人进修总结（可另附）进修人员（签名）：年　月　日带教老师评语带教老师（签名）：年月日科室考核评定意见考核成绩（100分）：工作纪律（10分）：医德医风（10分）：病历书写（20分）：专业理论（20分）：技能操作（20分）：诊治能力（20分）：评定等次：□优（90—100分）□良（80—89分）□中（70—79分）□及格（60—69分）□不及格（60分以下）　　科室负责人（

3、签名）：年月日进修单位鉴定意见鉴定等次：□优□良□中□合格□不合格是否准予结业：□是□否结业证书编号：□□□□□□□□职能科室负责人（签名）：（公章）年　月　日备注注：本表一式两份（可复印），进修结束后交进修单位、选送单位各存一份。4