老年多脏器功能衰竭的临床特征与诊断（华东医院）课件

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1、老年多脏器功能衰竭的临床特征与诊断学习目标了解老年多脏器功能衰竭的发病机制掌握老年多脏器功能衰竭的临床特征熟悉老年多脏器功能衰竭的病因、诊断第一章老年多脏器功能衰竭的概论多脏器功能衰竭的定义（MOF）（mutifulorganfuilure)人体各器官功能正常或相对正常的情况下，由于同一致病因素，如严重感染、休克、创伤、急性药物毒物中毒等因素导致人体二个或二个以上器官功能同时或相继发生衰竭。多脏器功能衰竭的病因（MOF）严重创伤、烧伤严重感染各型休克：感染性、失血性超量输血（﹥3升／每天）急性药物或毒物中毒第二章多脏器功能衰竭的发

2、病机制一、全身性炎症反应综合征（SIRS)SIRS是病原体或其成分、细胞碎屑、补体产物或免疫复合物等刺激机体产生大量有重要作用的介质，如细胞因子、补体、凝集素、激肽、血细胞活化因子、一氧化氮和氧自由基等，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。全身性炎症反应综合征（SIRS)致病原在引起机体因子反应的同时，也调动其抗炎机制称为抗炎反应综合征（CARS），已被证明参与的因子IL（4、10、11、13）TGFβ、集落刺激因子、可溶性TNF受体和IL-1受体拮抗剂等。这些介质可抑制T、B淋巴细胞活性，从而抑制免疫作用。致炎介质和抗炎介

3、质的作用失衡，就会导致SIRS或CARS，如代偿性反应过于强烈，患者表现为对感染的易感性增加。二、SIRS和CARS发生的凋亡学说细胞凋亡又称细胞程序性死亡，是一种不同于坏死的细胞死亡形式，是一个主动地、高度有序的、基因控制的由一系列酶参与的过程。一些在SIRS、MODS发生中起关键作用的因素，如细菌、内毒素、细胞因子等，已被证实有诱导或启动细胞凋亡的作用。三、一氧化氮的作用NO是NO合成酶（NOS）作用于底物L-精氨酸而生成的一种小分子物质，NOS有内皮型（eNOS），神经元型（nNOS)和诱导型（iNOS)三种类型，eNOS和nNOS

4、只能分解少量的NO，只是在正常生理条件下起维持作用，而iNOS在病毒、细菌或寄生虫等病原或其他理化因素诱导下产生，一旦被诱导，能长时间持续产生NO，NO生成量比原生型NOS多1000倍以上。生理条件下，通过eNOS合成的NO对于维持正常血管舒张度起重要作用。一氧化氮的作用败血症时NO生成增多，主要来自巨噬细胞。高水平的NO有杀灭多种病原微生物的能力，上调炎症因子如TNF、IL-8以及致炎性的前列腺素的表达。过多的NO会使血管麻痹和严重低血压，甚至循环衰竭。用NOS抑制剂治疗MODS/SIRS患者，也可以改善其低血压状态，但NOS抑制剂对M

5、ODS/SIRS患者病死率的影响报道不一。四、急性肠功能不全与MODS急性肠功能不全分为两大类：肠道疾病所致和肠道以外疾病所引起。肠衰竭是肠功能不全的严重阶段。目前认为肠功能不全是引起MODS的原动力。正常肠道有抵御肠腔内细菌进入体内的作用，肠屏障功能包括腔内屏障、粘膜屏障、免疫屏障和正常菌群屏障。急性肠功能不全与MODS在缺血、缺氧、毒素等情况下，肠粘膜上皮发生坏死、脱落，长期禁食可使肠粘膜萎缩，以上都可使肠道屏障功能受损。长期应用广谱抗菌素可使胃肠道菌群失调，以及抗酸药物使肠腔内细菌上移至上消化道。细菌及其代谢产物透过受损的肠道屏障进

6、入血液循环，从而诱发MODS。五、其他学说Eiseman等提出免疫复合物致病学说，他们在败血症和MODS死亡患者及动物模型中用荧光抗体染色证实在肝、肾、肺的脏器病理标本中颗粒状IgG、IgM、C3、C5和纤维蛋白原的沉积。循环免疫复合物是通过单核巨噬细胞系统清除的，因此单核巨噬细胞功能减退，在发病过程中起重要作用。并认为与内毒素血症有关，在内毒素刺激下形成抗原抗体复合物。激活补体系统造成各脏器细胞损伤。其他学说微循环障碍与微聚物学说已发现在败血症、创伤和出血引起的休克患者可出现血小板减少和DIC。广泛的血小板微聚物形成，不仅引起重要脏器毛

7、细血管机械性梗阻，还可释放5－羟色胺、组胺，导致毛细血管通透性增加、内皮受损和血管收缩造成组织缺氧，由栓塞组织释放的促凝物质加重了微循环障碍。补体激活引起的白细胞聚集在微栓塞中起一定作用。目前认为内毒素是导致微循环障碍的主要启动因素。其他学说细胞及亚细胞水平研究发现，线粒体能量代谢的缺陷，氧的摄取和各种底物利用障碍，ATP生成减少和氧自由基造成组织损害是MODS的代谢基础。组织氧利用障碍及细胞能量代谢障碍导致细胞膜主动转运功能紊乱，Na＋－K＋－ATPase活性下降，细胞内储钠失钾。而钙离子内流增加线粒体中钙积聚，引起细胞进一步损伤，导致

8、细胞死亡。其他学说膜系统供能和转运障碍的关键是细胞膜脂质过氧化反应和脂肪分解酶（特别是磷脂酶A）活性增加。也是细胞功能不全的始动与维持的根本因素。第三章多脏器功能衰竭的临床表现老年病的特点