心衰的胸部X线征象.doc

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1、心衰的胸部X线征象（鱼，翻译整理自radialogyassistant）导言充血性心力衰竭是由于心脏衰竭导致的心输出量减少，循环高阻抗和液体超负荷 左心室衰竭是最常见导致心输出量下降和肺静脉压增加的类型 当左心衰发生时，肺部可见肺血管扩张，液体渗出到组织间隙和胸膜腔，最后渗出到肺泡导致肺水肿 右心衰通常是因为长期左心衰或肺部疾病导致体循环静脉压上升，导致低垂部位水肿和腹腔脏器肿大 这张图说明了心力衰竭时胸部平片可见的一些征象 肺静脉压上升与肺毛细血管气压有关，可以根据后者对心衰的胸部X线表现进

2、行分期 临床实践中，这些特征并不一定依次出现，有时不一定全部出现 但可见于一些慢性心衰，二尖瓣疾病和慢性梗阻性肺疾病 表格左边依据PCWP的心衰分期，右边是相对应的X线表现充血性心力衰竭第一期，血流重新分布正常直立位胸片，供应肺上叶的血管较细小，数量较少，供应下肺的较多较粗肺血管床有显著的储备能力，在需要的时候先前未扩张开放的血管可以扩张开放，增加灌注这就导致了肺血流的重新分配这是肺血流平衡的一种表现，也就是说，血流从下肺重新分配到上肺这个征象的获得需要患者处于直立位，深吸气摄片临床中，当患者仰

3、卧位或半卧位拍片，由于重力的作用，这种重分配现象不易观察到 而仰卧位时，由于重力作用，可能造成一种“重新分配”的假象，这时对比以前的胸片可能是有益的这是健康人（左）和心衰患者（右）的直立位胸片对比 可以到心衰患者上肺血管增粗增多，同时可见患者纵膈增宽（红箭） 下一个征象：动脉-支气管比 正常情况下，上肺的血管壁伴行的支气管细，比例为0.85 肺门部位血管-支气管比大致相等，下肺的血管-支气管比约为1.35 当肺血流重分配时，动脉-支气管比例在上和中肺增加 最佳观察部位在肺门 这张图的患者有新增扩

4、大和肺血重分配，上肺血管直径＞3毫米，而正常为1-2毫米 注意肺门部位动脉-支气管比例增加（箭） 第二期，间质水肿 心衰第二期的特征为肺间质和支气管周围渗出，由于毛细血管压力增加所致 当液体渗出到外周小叶间隔，我们能看到KerleyB线，或间隔线 KerleyB线是肺外带近肋膈角区域1-2厘米长的水平线，这些线垂直于胸膜 红箭所示为KerleyB线 当液体渗出到支气管周围血管间质，可见支气管壁增厚（支气管套征），观察血管也变得困难（肺门雾征） 右侧的片为心衰患者的胸片，可见肺血管直径增加，但因

5、为血管周围水肿，分辨不清这是另一例充血性心力衰竭患者的胸片。侧位可以显示肺动脉直径增加和模糊的轮廓。注意间质线和小间隔增厚 此外，叶间裂也显著增厚 这是充血性心力衰竭的CT表现，可见因间质水肿所致的间隔线增厚；下垂部位轻度毛玻璃影，以及双侧胸腔积液 第三期，肺泡水肿此期的特点是液体持续渗出至小间隙，并超过淋巴回流的速度最终导致液体渗出到肺泡内（肺泡水肿）和胸膜腔内（胸腔积液）肺泡水肿的分布可以受以下因素影响：体位：仰卧位或左右侧卧位阻塞性肺疾病，水肿较易出现在病情较轻的一侧刚才发的胸片，患者因急

6、性左心衰导致严重的呼吸困难入院心衰的另一个征象：肺泡水肿伴肺门实变（黄箭）胸腔积液（蓝箭）、奇静脉突出、血管蒂增宽（红箭） 治疗后我们仍能看到增大的心脏轮廓、胸腔积液和肺血重分布，但是水肿消退 这是另一例入院时肺水肿的患者的胸片 治疗后水肿消退。和前面的图片对比，你会发现血管蒂增宽和肺血流重分布的区别 无论是胸片还是CT，水肿都是重力依赖性的，可以看到密度的差别注意，即使每个肺叶之间，也有重力的依赖导致的密度差异 这仅见于由于CHF所致的液体渗出导致的肺实变 不见于其他原因如感染性渗出、出血和

7、ARDS的毛细血管渗出 这张图的病人第一次摄胸片是仰卧位，注意：肺水肿几乎都在右侧 这种现象说明，拍片之前患者处于右侧卧位 右侧的是直立位摄片 下面讲下一个征象：心胸比 心胸比是在后前位胸片上观察心脏的横径和胸廓内径的关系，标准的胸廓内径是横隔上切线与胸廓交点连线的距离 心脏轮廓增加几乎总是由于心脏扩大，但偶尔也由于心包积液或脂肪沉积 当在后前位胸片上心胸比＞50%，则考虑心脏大小toolarge 心胸比大于50%，对CHF的敏感性为50%,特异性为75%-80% 如果胸片上观察到左心室增大，

8、实际上心室容量至少已经增加66% 这是一个CHF患者的胸片，左侧为以前的老片 可以看到右侧的心脏增加，其他CHF的征象，如肺血重分布，间质水肿和少量胸腔积液也可看到 仰卧位胸片，心脏轮廓看起来更大一些，因为放大率和横隔抬高的关系 这时准确测量不一定有帮助，但对比以前的仰卧位片则有价值 这个病人最近接受了瓣膜置换，心影巨大，由心脏扩大所致 因为近期的心脏手术，心包积液也要被考虑到，这在CT上可以很好显示 这是另一例心影增大的患者，原因是心包积液右侧的图是心包积液在冠状位重建CT的显示进行下一