科技型中小企业融资需求调查表.doc

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1、科技型中小企业融资需求调查表一、企业基本信息　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万元企业名称项目名称注册资本成立时间员工数量技术人员数量研发人员比例地址邮政编码联系方式姓名办公电话手机传真EmailQQ法人代表财务负责人项目负责人企业类型(　)高新技术企业(　)创新型企业(　)创新型试点企业　(　)创新型培育企业(　)技术先进型企业(　)专利优势企业其他：　　　　　　　　　　　所在园区(　)国家级高新区(　)省级高新区(　)大学科技园(　)科技企业孵化器　(　)经济开发区　(　)其它园区：（园区名称）　　　　　　　　　　所属十大产业（　）绿色食品产业（　）煤化石化产业

2、（　）矿产经济产业（　）林产品加工业（　）新材料产业　（　）生物产业　　（　）新能源装备制造产业　（　）新型农机装备制造产业（　）交通运输装备制造产业（　）现代服务业所属领域(　)新能源　(　)新材料　(　)高端装备制造　(　)生物医药(　)新一代信息技术　　(　)现代农业　(　)民生科技企业所处成长阶段(　)初创期(　)成长期(　)成熟期　　(　)拟上市期二、企业融资经历（近三年）（可增加行）融资年月融资金额融资方式融资机构融资用途融资成功关键三、企业融资意向预计融资时间融资金额融资方式融资机构融资用途融资主要困难注：融资经历及意向处请勾选；融资方式可选择：A贷款B担保C风险投资

3、D知识产权质押EPEFIPOG其它（请填写）；请写清投资人名称；融资用途：A产品研发B设备购置C厂房建设D市场开拓E扩大产能F科技保险　G其它（请填写）。四、企业可接受的担保方式（可多选）A房产抵押B票据或存单质押C抵押+知识产权质押D保理E应收账款质押F仓单质押G机器设备抵押H股权质押I担保公司保证J担保公司保证+知识产权质押K其它（请列明）五、企业股东基本情况股东名称出资额所占比例出资形式如主要股东经营多家企业请列出注：出资形式为：A货币B实物C知识产权D土地使用权E其他（请填写）六、企业行业地位（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位(　)位居前列(　)一般水平(　)较低水平

4、），若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前位。企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：行业协会（组织）名称称号名称授予时间（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况竞争对手名称市场占有情况主要产品竞争优势与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）：(　)价格(　)技术(　)质量(　)性能(　)服务(　)品牌(　)便利性（三）企业在产业链上的位置　　（）居于上游（）居于中游（）居于下游七、企业产品、品牌情况产品系列1产品系列2产品系列3名称商标名称商标称号品牌自主性应用行业产品认证1年销售收入（万元）全国市场占有率（%）全省市

5、场占有率（%）政策影响情况主要目标市场市场增长情况（%）年出口额（万美元）八、企业技术创新（一）企业技术创新投入情况项目2011年2012年2013年预计研发投入（万元）占当年销售收入的比例（%）新产品数量新产品年销售收入占当年总销售收入的比例承担国家科研计划(项)获资助金额(万元)省级科研计划(项)获资助金额(万元)知识产权申报(项)知识产权授权(项)购买有专利技术或专利技术特许经营权（项）支出金额（二）企业参与、主持技术标准情况标准名称标准类别　参与/主持主持单位发布时间九、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况序号技术方向项目名称发展目标主要进展是否列入政府计划预计应用时间

6、1(　)是(　)否2(　)是(　)否3(　)是(　)否十、公司治理基本情况职位姓名年龄性别受教育程度专业职称或从业资格来企业前曾在何单位任何职务受过何种奖励或取得何种成就董事长总经理技术负责人财务负责人营销负责人十一、财务现状与预测(单位：万元)2010年2011年2012年2013年预计资产总额负债总额净资产主营业务收入利润总额净利润资产负债率十二、对改善科技型企业融资环境的建议