总-额-预-付-大-趋-势.doc

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1、总额预付大趋势   【摘要】未来的3-5年内，总额预付制度作为一种最能发挥医疗服务供方参与医疗费用管理作用，费用控制性最强的医疗保险费用支付制度，将在我国的医疗保险领域中普遍推行已是一个必然的大趋势。这一趋势对医疗服务的观念和行为，对医疗模式和制度都会带来巨大影响，对我国医疗卫生改革和医疗保障制度建设将起到积极的推动作用。主动的去认识和把握这一大趋势，提早制定应对的措施，是所有医疗保险相关部门和人士不可回避的课题。   总额预付制度作为医疗保险对医疗供方的一种费用支付手段，近一年来，在一些医疗保险制度相对成熟的地

2、方（如珠三角地区）出现了快速发展的情况。应该说这是我国医疗保险制度发展到一定阶段的必然产物，可以预计，未来的3-5年内，总额预付制度将在我国的医疗保险领域中普片推行也是一个不可避免的大趋势。这一趋势将给我国医疗保障事业和医疗卫生事业带来巨大影响和变化。如何认识和把握这一大趋势，是所有医疗保险相关部门和人士应尽早研究的课题。一、为什么会实行总额预付？   医疗保险支付理论告诉我们，由于医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供方主导的卖方市场，市场规律在这一领域中常常是失灵的，不仅消费者个人对这个市场的调节和监控是基本

3、无效的，就是专业的监管队伍和所谓的“高级监控手段”在对医疗供方的监管上也往往是软弱无力的。因而，控制医疗服务质量和数量（含费用）的关键环节就在于医疗供方，合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责（即所谓水龙头理论）。因此，医疗保险的费用管理原则就是要求尽可能的采用定额预付方式，而尽量减少使用按服务项目付费方式，其目的就是在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用。但是，由于医疗供方对医疗服务的主控性太强，即使使用各种定额预付制度（除总额预付制外），医疗供方对每一种支付

4、制度最终都会拿出应对的策略，不论是按医疗人数、按医疗天数，还是按病种、按疾病分类（DRGs）等等，只要留有可向外扩展空间，他们总会使服务数量和费用越做越大。   总额预付制也称为总额预算支付方式（globlebudget）从理论上来说是指（概念）：医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定的时期内（通常为一年），医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量（服务包）的情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用，（通俗的说就是大包干了）。从概念可以看出总额预付制的特

5、点在于基本上没有给医疗供方留下无论是服务金额还是数量的扩展空间，因而是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度。   鉴于总额预付制的这一特征，医疗保障制度比较成熟的国家和地区都不同程度、不同形式的采用了总额预付制度。英国作为实行福利型国家医疗保障制度的代表，其系统成熟的医疗费用预算管理是为大家所熟知的了。美国由于主要实行的是市场型的医疗保障制度，医疗费用支付制度的种类最多，技术最复杂，但医疗费用最高；最后还是一种经典的总额预付制--管理式的医疗越来越站住主流地位。台湾从199

6、5年实施全民健保（一种社会医疗保险制度）起，就有计划、分步骤的推行总额预付制度，到2002年已全面推行。尽管这些国家和地区的医疗保险也在使用多种支付制度，但这些制度都是在总额预付的前提下发挥作用的。由此可以看到，总额预付制度是医疗保险发展到较为成熟阶段后的主要费用支付形式。   在我国真正意义上社会医疗保险制度的建立才刚刚十年左右的时间，十年来这一制度不仅为广大国民提供了不同程度的医疗费用补偿，大大缓解了群众看病难看病贵问题；而且社会保险部门通过不断地完善医疗费用的支付制度，（从开始的费用报销，按项目付费，到按服

7、务单元的简单预付制，再到按病种和复合式的付费制度），在一定程度上抑制了市场化环境下的医疗服务供方的不合理服务行为。但是，由于卫生领域中市场导向的政策和机制没有（也不可能）发生根本的转变，社会保险部门在与医疗机构不断的博弈过程中，发现自己始终处于一种被动的地位，医疗机构对到目前为止的每一种支付制度都会拿出应对的策略，医疗费用的控制难度越来越大。近一两年来，一些医保运行比较成熟的城市,由于参保人数的相对稳定，筹资增幅相对放缓，但医疗费用仍然还是保持快速上涨（一般都是在20-30﹪），造成医保基金当期开始出现赤字。已有

8、有识之士明确指出：我国医疗保险结余运行的时代已经过去，赤字运行的时代已经到来。如何抑制医疗费用过快的上涨，如何控制赤字运行？站在医疗保险的角度，当然首先考虑的是要应用更强有力的费用控制支付手段，其结果总额预付制做为最有效的杀手锏自然就被顺势推出。因此，总额预付的出现正是我国医疗保险发展到一定阶段后，医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾的必然产物，是一种