对一起空管责任事故征候的REASON模型分析.doc

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1、《对一起空管责任事故征候的REASON模型分析》民航总局航安办刘亚军民航华东空管局王中东民航厦门航管站吕人力 　2006年全国民航空管工作会议期间，某空管站发生了一起空管责任事故征候，这是对全体空管人员的一次警示，它从一个侧面映证了基层运行单位的安全管理更应着手于重要却看似不紧急的基础性安全管理建设，而不能仅仅靠阶段性的目标与行政督促来实现“本质安全”，安全管理不能迷恋于那些看似紧急也重要的“安全灭火”或者紧急却不重要的安全会议。这一事件还说明了一个单位或部门的安全管理是有客观评判标准的，当安全管理的水准没入深水区时，掩饰不了的不

2、安全事件就会一次次更响亮地为我们敲响警示钟，该空管站一年内的两起空管责任事故征候和两起工作差错密集发生也从事后提醒我们，更轻微的、标志性的不安全事件也许在几年前就没有被关键的管理层识别和重视。依照系统观的安全管理理念，直接的当事人就如同高层管理牵动的提线木偶，管理的低水准直接影响行为人的操作态度，而等到安全滑坡后，苦果却由单位和部门的一长串人员共同“分享”，每次都是当事和不当事的管制员分得大头。希望新年的第一起空管责任事故征候能成为叫醒的闹铃，短暂的不快之后让我们空管从业人员有一个清醒和积极的2006年。 REASON模型是国际民

3、航组织推荐的事故调查模型，厦门自愿安全报告系统对该模型进行结构分层细化并使用真实统计数据对模型逆序修正，改造后的模型对厦门空管自愿报告系统收集的一千多件自愿报告事件进行了成功的分析与统计，提炼出一百多篇次的安全预警、回放公告（Callback）以及内部年度（季度）安全报表，为厦门空管的安全管理理念和管理工具的转化、升级提供了坚实数据基础。本文利用这一模型对某空管站今年的一起事故征候进行一次系统分析，力图从中获取一些更有条理和层次感的、关于现有系统缺陷的知识，用真实的事件和现状分析为空管系统安全建言。一、事件的简要经过CSN3983

4、航班保持9000米通过黄城导航台后，管制员依据有缺陷的管制移交协议在距离交接点P09前77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的CXA8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥CXA8056上升高度到9600米。在CXA8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减小到相对13公里、高度差220米，构成事故征候。二、REASON修正模型的基本原理和构造REASON模型是曼彻斯特大学教授JamesReason在其著名的心理学专著《Humanerror》一书中提出的概念模型，原始模型在理论上建立后被迅速而

5、广泛地应用于人机工程学、医学、核工业、航空等领域，并通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一。这一模型的核心创新点在于其系统观的视野，在对不安全事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素，从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。REASON模型的内在逻辑是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层

6、次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了。在基层的运行部门建立的安全自愿报告系统利用这一模型，关键的意义在于可以从不同层次的小事件、被挽救的事故隐患等一系列从业人员的真实报告和切身感受中提炼出关于组织缺陷的信息，通过前瞻性的弥补措施持续修复组织缺陷、阻止系统缺陷的恶化，或至少让组织内的从业人员意识到组织缺陷的存在，通过自身的有意识行为降低组织缺陷带来的事故几率。tracy

7、2006-04-0510:44三、对该事故征候的REA-SON模型分析我们对该事故征候进行倒序的分析，即：“纠正飞行冲突的行为———不安全行为本身———不安全行为的直接前提———组织的预防与监督———组织因素”这一顺序进行逻辑分析，这样可以从最接近事故征候的状态回放分析各层次的核心因素，这也符合REASON模型“光线穿透奶酪”的逻辑，从光线最终透出的“漏洞”处回望可以比较清晰地确定所有“奶酪”的“漏洞”（见附图）。1.纠正行为的缺陷客观地讲，主班管制员发现指令错误后的纠错行为基本正确，程序和指令顺序基本符合要求，最终也起到一定的挽

8、救效果，尽管在这一事故征候中主班本人负有不可推卸的责任，但主班的自我纠错行为本身可以避免最悲惨的后果，这与2002年7月1日德国博登湖上空“图-154”与“波音-757”相撞事故中瑞士管制员的错误纠正行为形成对比。正是如此才让本文成为主动弥补组织缺