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1、第18卷第1期中国安全科学学报Vol.18No.12008年1月ChinaSafetyScienceJournalJan.2008*Reason模型在空中交通管制中的应用霍志勤工程师谢孜楠高级工程师(中国民航总局航空安全技术中心,北京100028)学科分类与代码:620.5040中图分类号:X949文献标识码:A=摘要>指出了Reason模型及人的因素分析与分类系统的不足,提出对Reason模型进行修正的思路;结合中国民航业的实际情况,构建了空中交通管制不安全事件的分析框架;对防御系统失效、不安全行为、不安全行为的条件、管理失效4个层次的缺陷进行了论述,并给予详细的实证分
2、析。研究有助于调查分析民航空管行业不安全事件中的原因以及为空管安全管理中的危险识别提供依据。=关键词>Reason模型;空中交通管制;SHEL模型;事故;事故征候;安全ApplicationofReasonModeltoAirTrafficControlHUOZh-iqin,EngineerXIEZ-inan,SeniorEngineer(CenterofAviationSafetyTechnology,CAAC,Beijing100028,China)Abstract:ThedeficienciesofReasonmode,lhumanfactorsanalysisan
3、ditsclassificationsystemarepointedou.tReasonmodelisamended.Thepaperbuildsananalysisframeworkofairtrafficcontrolac-cordingtotherealityofcivilaviationsector,discussesthedeficienciesfrom4layersincludinglapseofde-fensesystem,unsafeacts,preconditionsofunsafeac,tlapseofmanagemen,tandprovidesade
4、tailedcaseanalysisaswel.lTheresearchishelpfultoinvestigateandanalyzethevariouscausesofunsafeeventsincivilaviation,andprovidesclewsforthehazardidentificationinsafetymanagemen.tKeywords:reasonmode;lairtrafficcontro;lSHELmode;lacciden;taccidentsymptom;safety即奶酪中的/孔洞0到底是什么,更没有说明事故调0引言查中如何查找这些
5、/孔洞0。国际民航组织尽管在5事故中人的因素调查指1990年英国曼彻斯特大学教授詹姆斯#里森南6中认同Reason模型,但是实际应用的却是SHEL(JamesReason)在吸纳海因里希、舒赫曼、菲伦泽、(S-Software-软件,H-Hardware-硬件,E-Environmen-t伯德、爱德华兹、拉斯穆森等学者相关理论的基础上,在5人的差错6著作中提出了/瑞士奶酪0模型,环境,L-Livewire-生命件)模型。自1997年,维格曼即Reason模型,获得核能、宇航、海运、医学、石化、(Wiegmann)和夏佩尔(Shappell)基于Reason模型[1]采矿等
6、行业广泛认可。Reason模型认为,事故通开始构建人的因素分析与分类系统(HFACS,Hu-[2]常不是孤立因素导致的,而是系统缺陷共同作用的manFactorsAnalysisandClassificationSystem),在结果;组织各层次的缺陷不一定必然导致事故,当所理论和实践间架设了一座桥梁,并在美国海军的安有层次的缺陷同时出现时(光线穿透奶酪),系统就全数据监控和措施干预中发挥显著作用,使违章会失去多层次的防御保护而发生事故。但Reason(最主要的因素)导致事故的比重在3年时间里下模型是一个抽象的理论,没有指出不同层次的缺陷降约20个百分点。*文章编号:10
7、03-3033(2008)01-0154-06;收稿日期:2007-11-09;修稿日期:2008-01-08第1期霍志勤等:Reason模型在空中交通管制中的应用#155#近年,澳大利亚运输安全局基于Reason模型也维格曼和夏佩尔的HFACS省略了不安全行为的防开发了事故调查分析模型,并应用于航空、航天、航御层面,澳大利亚的事故调查分析模型将防御层面海、铁路等领域,取得较好反响。另外,由Reason模提前到仅次于组织因素之后,并更名为/运行风险[3]型衍生的/蝴蝶结(Bow-tie)0模型主张对事故进控制0,但在此文中仍保
