急性重症心肌炎病例讨论

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1、急性重症心肌炎一例上海远大心胸医院心内二科赵培欣简要病史◆24岁女性，发热胸闷伴乏力3天。◆3天前受凉后出现一过性高热（39.2℃）胸闷、乏力，气喘，不伴胸痛。◆既往体健，未婚未育。查体◆T37℃P110bpmR25bpmBP98/70mmHg◆神差，双肺呼吸音弱，无明显干湿啰音。心浊音界无明显扩大，无心包摩擦音，HR110bpm，律齐，无明显杂音。腹软，无明显肝脾肿大。双下肢无水肿。物理检查◆心电图：窦速，113bpm，V1-4QS型，V1-4ST↑1-7mm。◆心超：LV舒末前后径43mm，EF49%，各室壁厚度正常，运动幅度

2、轻度减低，心包腔少量液性暗区。◆胸片：右侧胸腔积液。实验室检查◆血WBC及RBC正常，单核细胞比值9.1↑◆心肌酶谱：AST50u/L↑CK600u/L↑CKMB正常CTnI2.32ng/L↑MYO66ng/ml↑，BNP300ng/L。◆CRP0.60mg/L◆电解质：K+3.05mmol/L↓◆肝肾功能在正常范围内入院诊断1急性重症心肌炎2心包积液3胸腔积液4低钾血症治疗经过◆收住CCU病房，心电血压监护，吸氧，卧床。◆抗病毒：5%GS+利巴韦林500mg/ivgtt，qd；抗炎：NS50ml+头孢三嗪2.0/ivgtt，qd

3、；营养心肌：果糖5.0g/ivgtt，bid；5%GS250ml+黄芪30ml/ivgtt，qdVitC3.0g/ivgtt，qd辅酶Q1010mg/po，tid曲美他嗪20mg/po，tid补钾：氯化钾，门冬氨酸钾美治疗经过◆入院次日，精神萎靡，胸闷加重，半卧位亦气喘。◆BP80-100/60-70mmHg，R28次/分，呼吸音弱，双肺湿啰音。心率90-130次/分，可闻奔马律。肝区压痛，肝肋下2cm。双下肢轻度水肿。治疗经过◆心电图变化:1窦速，HR126bpm，肢导低电压，V1-4呈QS型，ST↑2-9mm，V5-6ST↓1

4、-2mm。2室速，HR85bpm，QRS时限0.14s，房室分离。治疗经过复查：◆心肌酶谱：AST125u/L,CK765.7u/L↑CKMB31u/L↑,CTnI:9.78ng/L↑MYO105.4ng/ml↑，BNP4000ng/L↑◆CRP43.23mg/L↑◆血RT：WBC12.5x10*9/L↑，单核细胞10.1x10*9/L↑◆AST125U/L↑,ALT130U/L↑◆动脉血气：PH7.48，PO257mmHg，PCO228mmHg，SO292%治疗经过◆考虑患者病情进展出现心衰，在营养支持，营养心肌等治疗基础上给予

5、激素冲击疗法，静脉注射甲强龙160mgX3天，80mgX3天，40mgX3天，每3天半量递减至口服强的松2.5mg/天后停用。◆利尿：双氢25mg/po，qd；安体舒通20mg/po，qd。◆洛汀新10mg/po，qd。治疗经过◆使用激素2天，胸闷、气喘症状缓解。◆肺部啰音减少，心率100次/分左右，奔马律消失。◆心电图：窦性心律，ST明显回落，V1-2呈QS型，V3呈W型，V4呈Rs型。实验室检查变化病程CKu/LCKMBu/LMYOng/mlCTnIng/mlASTu/LALTu/LBNPng/LWBCX10*91125600

6、11662.3250413009.201126927311059.78125130400012.5112814215521.767668152022.01201417300.63323570816.11213224340.18343326510.2心电图变化入院时次日ST抬高加剧次日室速心电图变化出院ECG用激素3天ECG治疗结果◆住院18天，出院时胸闷气喘症状消失。◆心电图基本恢复正常，胸部CT平扫胸水消失，心脏彩超左室舒末内43mm，LVEF76%。◆心肌酶及肌钙蛋白I，CRP,BNP，肝肾功能均在正常范围内。治疗结果◆院外继

7、续口服洛汀新10mg，qd；倍他乐克25mg，bid；曲美他嗪20mg，tid；辅酶Q1010mg，tid。◆一年内电话随访过2次，心脏彩超提示心房、心室无扩大，EF78%，患者无不适症状。讨论一◆定义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的炎症病变。◆病因分类：分感染性与非感染性。在感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最为常见，多数由柯萨奇B组病毒引起。◆病理机制：病毒直接损害和触发自身免疫反应而引起心肌损害，导致心肌细胞的变性或坏死，有时可累及心包或心内膜。讨论一◆临床诊断：⑴心功能不全、心源性休克或心脑综合征。⑵心脏扩大（X线、超声心动图检

8、查具有表现之一）。⑶心电图：以R波为主的两个或两个以上主要导联ST-T改变持续4天以上伴动态变化，异常Q波，各种心律失常。⑷血清酶学：肌钙蛋白（I或T），肌酸激酶（CK-MB)增高，血沉加快，C反应蛋白增加。讨论一病原学诊断◆确诊指标：自心内膜，心