差倍问题(一)·教案.doc

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1、岳阳市中医院儿科2019年质量管理及控制实施方案为进一步规范我科医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，真正做到医疗质量管理和持续改进、形成质量安全管理的长效机制，特制定本方案。一、指导思想：坚持以病人为中心的服务宗旨，严格实施各项医疗管理制度，切实加强儿科门诊和住院部的各项医疗过程控制，增强全员质量、安全意识，树立以质量安全为生命、以开拓创新为灵魂和依法执业的观念，确保不出现重大医疗责任事故，努力打造岳阳中医院中西医结合先进科室。二、控制目标1.法定传染病报告率100％2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％3.完成政府指令性任务比例100

2、％4.入出院诊断符合率≥95％5.急危重症抢救成功率≥80％6、治愈好转率≥90％7、院内急会诊到位时间≤10分钟8、儿科基础服务设施设备合格率100%9、新生儿窒息复苏技术培训率100%10、儿科抢救药品配备率≥98%11、儿科抢救药品合格率100%12、急救物品完好率100％13、常规器械消毒灭菌合格率100％14、住院期间纯母乳喂养率≥95%15、院内母乳代用品推销为016、新生儿疾病筛查率≥75%以上17、新生儿死亡率<8‰18、新生儿破伤风率019、出生缺陷报告率≥95％20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％21、综合满

3、意度≥90%22、重危病人抢救成功率≥88%23、病历合格率≥90％24、处方合格率≥95％25、平均住院日≤15天26、病床使用率70-80%27、病床周转率≥30％28、医院感染率≤10%29、医院感染漏报率≤20%30、危重患者护理合格率≥90%31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80%32、住院病历5日回收率100%三、工作措施1、切实加强领导，建立质控小组。在分管院长、医务科和科主任的具体指导下，建立医疗质量管理控制小组，组长由科主任担任。副组长和成员由科主任指派或由科室医务人员选举产生。质控小组要对照现行制度逐月逐人进行考核，及时

4、分类统计分析和评估，各项医疗质量管理执行情况，并及时在科室内部进行反馈和通报。同时，针对薄弱环节，提出合理化建议，完善改进措施。持续改进和提高整个科室医疗质量管理水平。2、严格执行医院各项医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救与报告制度、术前病例讨论制度和大手术审批制度、死亡病例讨论制度、医疗技术准入制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、病历书写与管理制度、值班与交接班制度、输血管理制度、处方和医嘱制度、医患沟通制度等。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗安全隐患。3、切实加强医疗过

5、程质量控制。重点包括医疗指标、规章制度执行情况、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个方面。质控小组要重点运用质量管理方法，持续改进医疗质量。具体要求为：①自查运行病历②检查人员：质控小组医师。③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由质控小组按月保存，并作为年终考核评优的主要依据。④自查结果：对于质控小组自查出的存在问题提出整改措施立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。运行病历检查中发现以下内容视为重大缺陷，并

6、认定为不合格病历：（1）入院记录未在患者入院后24小时内完成。（2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。（3）上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。（4）普通会诊记录未在发出会诊申请后48小时内完成。（5）交接班记录、转科记录、阶段小结未在规定时间内完成。（6）有创检查（治疗）操作记录未在操作后24小时内完成。（7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内据实补记。（8）手术病例无术者术前查看病人记录。（9）三类以上择期手术无术前讨论记录。（10）手术记录为在术后24小时内完成。（11）麻醉记录未在手术后即刻完成。（12）术后病

7、程记录未在手术后即刻书写完成。（13）手术、麻醉、输血以及有创操作病例缺少患者签署意见并签名的知情同意书。（14）已输血病例中未有输血前所规定的免疫学监测。（15）有明显涂改。（16）由证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（17）在病历中模仿或代替他人签名。（18）医疗记录与护理记录内容不一致。4、切实加强医疗安全和医疗风险监控，具体措施是：（1）切实加强医务人员个人医疗技术和水平的提高。在医疗诊治过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

8、我们要抓住这个关键点，通过加强医患沟通、三基培训、会诊制度、疑难病例讨论等，促进和提高医务人员个人素质和医疗技术，确保医务人员诊疗正确实施和医疗质量完