身心障碍者医疗辅具报告Bi.doc

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1、醫療輔具評估報告醫療輔具項目名稱：『雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）』、『單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP）』、『氧氣製造機』1.姓名：2.性別：□男□女3.身分證字號：4.生日：年月日5.戶籍地：縣(市)鄉鎮市區村(里)路(街)段巷弄號樓6.聯絡地址：□同戶籍地(下列免填)縣(市)鄉鎮市區村(里)路(街)段巷弄號樓7.障礙證明類別：□無□有7-1是否領有身心障礙手冊/證明：□無□有7-2.(舊制)身心障礙手冊類別：□肢體障礙：□上肢(手)□下肢(腳)□軀幹□四肢□視覺障礙□聽覺機能障礙□平衡機能障礙□聲音或語言機能障礙□智能障礙□重要器官失去功能□顏

2、面損傷者□植物人□失智症□自閉症□慢性精神病患者□頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常□先天代謝異常□其他先天缺陷7-3.(新制)身心障礙分類系統：□神經系統構造及精神、心智功能□眼、耳及相關構造與感官功能□涉及聲音與言語構造及其功能□循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能□消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能□泌尿與生殖系統相關構造及其功能□神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能□皮膚與相關

3、構造及其功能8.障礙等級：□輕度□中度□重度□極重度9.居住情況：□獨居□與親友同住□安置機構：□其他：10.聯絡人姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：行動電話：一、基本資料使用評估1.請求評估需求（評估所需器材）□非侵襲性雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）：請填寫第2,3項□非侵襲性單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP）：請填寫第4項□氧氣製造機：請填寫第5項2.非侵襲性雙相陽壓呼吸器使用原因評估（申請雙相陽壓呼吸輔助器者必填此項）：呼吸衰竭□未補償之高碳酸血症□低血氧其他低血氧之臨床徵象□肺部塌陷□呼吸肌肉無力□肺功能報告FVC_____FEV1_____

4、FEV1/FVC_____□困難脫離呼吸器連續使用機械通氣天數___________天□不穩定的中樞呼吸驅動力□日間清醒時PaCO2>45mmHg(慢性阻塞性肺疾PaCO2>50mmHg)且睡眠中至少連續五分鐘SpO2<90%或夜間三分之ㄧ以上睡眠時間SpO2<90%3.呼吸系統評估（申請雙相陽壓呼吸輔助器者必填此項）：評估日期：民國______年_______月_______日身體評估身高公分體重公斤初次使用呼吸器前動脈血氣體分析抽取時間：(年/月/日)動脈血抽取之氧氣濃度：_____酸鹼值(pH)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)_mmHg動脈氣分壓(

5、PaO2)_mmHg,碳酸氫根離子濃度(HCO3-)mmol/L動脈氧氣飽和濃度(SaO2)%動脈血氣體分析□無□有，請繼續填寫以下欄位抽取時間：(年/月/日)動脈血抽取之機械通氣模式設定及氧氣濃度□侵襲性正壓呼吸器(模式：_____氧氣濃度：_____)□非侵襲性正壓呼吸器(模式：_____氧氣濃度：_____)酸鹼值(pH)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)_mmHg動脈氣分壓(PaO2)_mmHg,碳酸氫根離子濃度(HCO3-)mmol/L動脈氧氣飽和濃度(SaO2)%理學檢查呼吸音：□正常□囉音□喘鳴音□呼吸音減弱□其他呼吸型態：□正常呼吸□淺快□

6、深快□使用頸部呼吸輔助肌□異常胸腹運動□其他：咳嗽能力：□功能良好□功能不佳□無咳嗽功能痰液清除方式：□自咳□需協助抽吸4.非侵襲性單相陽壓呼吸器使用原因評估（申請單相陽壓呼吸輔助器者必填此項）：□(Apnea-hypopneaindexAHI)≧每小時40次，或每日累積重度缺氧時間（Sp02≦85%）超過1小時（含）以上□心臟衰竭□其他呼吸衰竭5.需使用氧氣之評估（申請氧氣製造機者必填）：當疾病已經治療穩定，且未使用氧氣治療時□休息時PaO2≦55mmHg或SpO2≦88％□休息時PaO2<60mmHg或SpO2≦89％，但合併有下列情形者：□心肺症

7、或心衰竭□運動時或睡眠中PaO2<60mmHg，SpO2<89%□肺功能報告FVC:______%PRED.FEV1:_____%PRED.FEV1/FVC:_____%評估者簽名：_________________三、規格配置配置選項配置日期：年月日□雙相陽壓呼吸輔助器□單相陽壓呼吸輔助器□氧氣製造機四、總結1.氧氣製造機之建議：□建議使用□不建議使用，理由：雙相陽壓呼吸輔助器之建議：□建議使用□不建議使用，理由：單相陽壓呼吸輔助器之建議：□建議使用□不建議使用，理由：2.使用訓練：□需要□不需要3.建議事項:4.是否需要安排追蹤時間：□需要□不需要

8、評估單位用印評估單位：評估人員：職稱：評估日期：五、檢核與追蹤紀錄1.醫療輔具採購結果是否符合