身心障碍者辅具需求评估报告相关表格

《身心障碍者辅具需求评估报告相关表格》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、身心障礙者輔具需求評估報告相關表格輔具評估報告目錄(20040309)1.餵食椅/三角椅評估報告(1-1/1-5)………………………………………………………22.普通型站立架評估報告(1-2)……………………………………………………………73.兒童成長型站立架評估報告(1-3)………………………………………………………124.輪椅特殊背墊評估報告((1-4)…………………………………………………………145.流體力學輪椅座墊、輪椅氣墊座評估報告(1-6/1-7)…………………………………166.流體力學床墊、氣墊床評估報告(1-8)…………………………………………………187.電動床評估

2、表(1-9)………………………………………………………………………208.移位機評估報告(2-1)……………………………………………………………………249.身體撐高器評估/轉位板報告(2-2/2-4)…………………………………………………2910.床上起身器評估報告(2-3)……………………………………………………………3311.輪椅/特製輪椅評估報告(3-1/3-6)……………………………………………………3712.柺杖評估報告(3-2)………………………………………………………………………4313.助行器評估報告(3-3)……………………………………………………………………4814

3、.電動輪椅/電動代步車評估報告」(3-4/3-5)……………………………………………5315.特製助行器評估報告(3-7)………………………………………………………………5616.特製推車評估報告(3-8)…………………………………………………………………6117.下肢支架評估報告(4)……………………………………………………………………6318.軀幹支架評估報告(4-5)…………………………………………………………………6719.上肢支架及矯具評估報告(4-6)…………………………………………………………7020.矯正鞋評估報告(4-7)………………………………………………………………

4、……7521.束腰帶評估報告(4-9)……………………………………………………………………8222.下肢內外旋轉帶評估報告(4-10)………………………………………………………8623.部分手掌義肢評估報告(5-1)…………………………………………………………9124.上肢義肢評估報告(5)…………………………………………………………………9425.下肢義肢評估報告(5)…………………………………………………………………9826.抽痰機評估報告(6-1)…………………………………………………………………10227.氧氣製造機評估報告(6-2)……………………………………………………………

5、10628.拍痰機評估報告(6-3)…………………………………………………………………11029.溝通學習輔具評估報告(7)……………………………………………………………11330.特殊電腦輔助器具評估報告(8)…………………………………………………………11931.居家生活輔具評估報告(9)……………………………………………………………12732.馬桶增高器(便盆椅)評估報告(9-1)…………………………………………………13733.開關暨環境控制輔具適用評估報告(9-14)……………………………………………14134.居家環境評估報告(10)………………………………………………………

6、…………145261.安全杖評估報告(11-1)…………………………………………………………………1522.彈性壓力衣評估報告(13-1)……………………………………………………………1553.矽膠片評估報告(13-2)………………………………………………………………1614.電動床評估表…………………………………………………………………………165(1-1/1-5)餵食椅、三角椅評估報告一、病患基本資料1.姓名：2.性別：□男□女3.身分證字號：4.生日：年月日5.聯絡方式(地址或電話)：6.障礙類別□視覺障礙□聽覺機能障礙□平衡機能障礙□聲音或語言機能障礙□肢體障礙：□上肢(手)□下

7、肢(腳)□軀幹□四肢□智能障礙□重要器官失去功能□顏面損傷者□植物人□癡呆症(失智症)□自閉症□慢性精神病患者□多重障礙者□頑性（難治型）癲癇症□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常□先天代謝異常□其他先天缺陷7.障礙級別：□無手冊□輕度□中度□重度□極重度二、身體功能檢查：A.與輔具使用之相關診斷(至多三項)：□中風□脊髓損傷□腦性麻痺或發展遲緩□小兒麻痺□其他神經