温州市基本医疗保险定点单位.doc

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1、温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法（讨论稿）第一条为进一步加强和规范我市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）管理，建立诚信医保体系，根据国家、省、市医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。第二条定点单位信用等级评定和管理，是劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）通过对定点单位遵守医疗保险政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核，确定不同信用等级，实行分级管理的一项制度。第三条本办法适用于我市范围内已取得定点单位资格一年以上，并与统筹地区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订医疗保险服务协议的医疗机

2、构和零售药店。第四条定点单位信用等级评定，实行自主申报、综合考评；信用等级评定遵循公开、公平、公正的原则。第五条定点单位信用等级评定工作每年评定一次。第六条市劳动保障部门负责制定并公布《温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定标准》（以下简称《标准》），作为对定点单位信用等级评定的统一标准。第七条定点单位信用等级评定内容包括自律管理、诚信服务、基金绩效和公众信誉。（一）自律管理。主要评定定点单位建立健全执行医疗保险6政策法规和履行医疗保险服务协议的管理制度、工作机制及基础数据的传输质量管理等情况。（二）诚信服务。主要评定定点单位遵守医疗保险政策法规和医疗保

3、险服务协议的管理要求，对医保患者诚信诊疗、诚信取费等情况。（三）基金绩效。主要评定定点单位遵照医疗保险政策法规和医疗保险服务协议的管理要求，对医疗保险基金的利用是否合理等情况。（四）公众信誉。主要评定参保人员对定点单位提供的医疗保险服务的满意程度等情况。第八条定点单位信用等级设定为AAA、AA、A三个等级，其中AAA级为最高信用等级。第九条信用等级评定首先由各定点单位对照《标准》自评，向统筹地区劳动保障部门申报，并提交以下材料：（一）信用等级评定申请书；（二）信用等级自我评估报告；（三）医保经办机构意见；（四）其他需要提供的材料。第十条各县（市）定点单位

4、申报AAA信用等级的，由当地劳动保障部门进行初审，经初审合格的，报市劳动保障部门认定。第十一条劳动保障部门会同有关部门成立信用等级评审小组，负责对定点单位的信用等级进行评审。第十二条定点单位信用等级评定按以下程序进行：6（一）信用等级评审小组制作发布《参保人员对温州市基本医疗保险定点单位满意度问卷调查表》并进行评分。（二）信用等级评审小组根据《标准》，采取实地检查的方式对定点单位医疗保险管理服务情况进行考核打分。（三）信用等级评审小组结合劳动保障部门和医保经办机构对定点单位日常管理和监督情况，对定点单位进行综合评定。第十三条经评审小组确认的定点单位信用等

5、级意见，通过劳动保障网站或媒体向社会公示，公示时间为7天。对公示无异议的，由劳动保障部门对统筹地区的定点单位分别确定不同级别的信用等级，并颁发信用等级证书和标牌。其中AAA信用等级单位由市劳动保障部门确定并统一颁发信用等级证书和标牌。第十二条各地定点单位信用等级评定结果，应向社会公布并报市劳动保障部门备案。第十三条劳动保障部门和医保经办机构根据统筹地区定点单位不同信用等级实行分类管理，并将定点单位信用等级管理与医疗保险日常管理、费用结算、定点类别等结合起来，激励定点单位为参保人员提供更为优质的医疗和购药服务，促进信用等级低的定点单位以更高的信用等级为目标

6、不断提高自身的管理服务水平。第十四条对被评定为AAA信用等级的定点单位实行以下管理：（一）日常管理以定点单位自我管理为主。免除下一年度医疗保险年度审查；在无举报投诉的情况下，医保经办机构一般不对其进行医疗保险检查；6（二）本年度的医疗服务保证金全额返还，并免收下一年度的医疗服务保证金；（三）优先办理医疗保险费用审核结算业务。在定点单位的上月医疗保险费用经计算机自动审核后，医保经办机构一般不再进行人工审核。医保经办机构应在定点单位医疗保险费用经计算机对帐通过且费用明细导入成功后的五个工作日内，完成费用结算工作，并将相关费用全部拨付给定点单位；（四）对定点单

7、位在申报医保定点类别、院内制剂、药品、医用材料、新业务、新技术等方面予以优先审批；（五）鼓励和引导参保人员到该定点单位就医。参保人员所发生符合医疗保险规定的费用，医疗保险基金支付比例适当上浮；（六）通过新闻媒体及劳动保障网向社会宣传定点单位特色服务、医疗专长；（七）劳动保障部门和医保经办机构根据医疗保险有关规定和协议约定所需实行的其他管理。第十五条对被评定为AA信用等级的定点单位实行以下管理：（一）日常管理实行自我管理为主与不定期抽查相结合的管理方式。督促定点单位建立健全医疗保险自我管理的机制，督促其对本单位医疗保险费用发生情况进行分析，自觉控制医疗保险

8、费用的支出，督促其定期检查医疗保险药品、服务项目两大目录维护的准确性；医保经办机