友成企业家扶贫基金会项目建议书详表

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1、友成企业家扶贫基金会项目建议书详表填表指引：1.除非表中特别注明的一些由友成基金填写的栏目和表格，申请人须如实填写所有栏目；2.表中填写空间不够时，请增加填写空间；3.填写中如有任何疑问，敬请致电010--84861231转305垂询。项目名称项目编号（友成填写）一、项目申请机构信息（关于申请机构的基本信息请见《申请表》和所附简介/执照复印/扫描件）机构名称机构性质1.非营利组织：□社会团体□民办非企业组织□基金会□其他:_____2.□研究机构或高校□政府机构及附属□其他：_____________

2、_登记证号/组织机构代码地址、邮编创始人姓名成立时间（年月）注册日期主要联系人姓名主要联系人职务主要联系人电子邮件主要联系人电话其他联系人姓名其他联系人职务其他联系人电子邮件其他联系人电话机构简介A机构的使命、愿景、目标是什么？B机构服务于什么社区或人群？社区如何支持机构？C所在社区存在什么样的问题和挑战？D机构如何处理这些问题与挑战？6地址：100004北京市朝阳区新源南路6号京城大厦1805室网址：http://www.youcheng.org电话：84861231传真：84861213二、项目

3、描述1.本项目处于以下哪个阶段?___________·试点项目(将要启动或近期刚启动的新项目)·延续项目(正在寻找更多资金支持现行项目的继续开展)·扩展项目(正在寻找更多资金对现成项目进行规模扩展或复制)2.请填写逻辑模型表（见附件1），由此表我们可以了解项目将会带来的影响力（受益人数，以及受益人将会如何从该项目中收益）。3．请在下方填写项目描述报告。（在你的项目描述中，请同时回答以下问题：A如果本项目为延续项目或扩展项目，请描述该项目在过去开展的活动及已取得的成果。B是否有执行同类项目的机构?如有

4、,当机构在设计或执行此项目时，相对于其他机构的优势和劣势是什么？C如何运用机构已有的项目经验来改进本项目的设计?D受益人的筛选标准是什么？E本项目的实施将会如何提升、扩大机构现有的服务？F如何借助机构的资源来提升、扩大项目的影响力和辐射范围？G在项目开始前，打算如何采集、评估项目的起始基准线？(例如：如果项目原本的受益人是10个，通过这个项目希望能扩展到100个受益人，那个10就是项目的起始基准线）H是否需要招募新员工来完成此次项目？如果需要，打算如何招募并培训？是否能在合适的时间内完成招募？项目描述

5、报告：6地址：100004北京市朝阳区新源南路6号京城大厦1805室网址：http://www.youcheng.org电话：84861231传真：84861213三、项目预算（见附件2）四、项目团队成员（请提供下表中列出的关于贵组织参与此项目的相关负责人的信息。请同样提供与该项目合作并将得到部分基金的合作组织的相关负责人的信息。）姓名机构与职位相关业绩相关经验年数加入贵组织年数在该项目中的职责五、其他支持数据1.财务情况A请列举贵组织在三年中每一年的经费预算，包括项目经费、其他经费和总支出。项目经费

6、总额其他经费总额总支出201120122013B请提交过去三年的财务报表（附件3）C内部财务报告审核人及审核机制？D是否有外部审计?2.组织的监管A理事会成员序号姓名职位职业/领域123456786地址：100004北京市朝阳区新源南路6号京城大厦1805室网址：http://www.youcheng.org电话：84861231传真：84861213B理事会多久开一次会？他们的职责范围是什么？D理事会在机构如何发挥作用？是否参与决策、项目执行、资源拓展等方面的工作？3.相关合作组织（请列举在最近三年

7、中有合作关系的组织，你们之间的具体关系，以及贵组织最大的三个提供资金的合作伙伴）提供资金的合作伙伴：组织名称城市联系人联系电话联系邮箱具体关系贵组织重要的合作伙伴（列举不超过5个，请附推荐信，申请10万元以上包括10万元项目必填）：组织名称城市联系人联系电话联系邮箱具体关系贵组织相关合作伙伴（列举不超过5个）：组织名称城市联系人联系电话联系邮箱具体关系社会组织的参与A机构是否为其他的小机构提供支持、培训、导师制辅导、资源提供或是其他的帮助？请简单地描述你们是如何提供这些帮助，并提供一个已经完成的类似项

8、目或活动。6地址：100004北京市朝阳区新源南路6号京城大厦1805室网址：http://www.youcheng.org电话：84861231传真：84861213B机构在接下来的几年里有没有提升、扩展机构的工作或复制你们的运作模式给其他机构的计划？如果有请在此描述，如果暂时没有，请就说没有。C机构目前有没有参与任何的NGO网络？分别是哪些网络？4.机构以往所执行的项目:（请提供贵组织与相关合作的组织在过去和近些年参与的相关项目的情况。如果项目数超过