医院科室管理模板.doc

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1、医疗质量与安全管理小组工作计划（2017年度） 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历 书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作 计划： 一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。 每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。 严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标 准化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术 水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1.病床使用率≤93％？ 2.平均住院日≤12天？ 3.病人满意度≥90％？ 4

2、.择期手术患者术前平均住院日≤3天？ 5.入出院诊断符合率≥95％？ 6.住院危重病人抢救成功率≥85％？ 7.手术前后诊断符合率≥95％？ 8.临床与病理诊断符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.门诊病历书写合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲级病案率≥90％，无丙级病历？ 12.急救仪器、药物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切 口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30％？，使用限制使用级抗菌 素，使用前微生物检验样本送检率≥50％？，使用特殊使用级抗菌素， 使用前微生物检验样本送检率≥80％？。 14.科室

3、收入药占比≤？。 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定 考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1.参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准，对科室 的每月工作情况认真评分，结果与绩效工资挂钩。 2.健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范、项目 齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房， 一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，危重病人随时请上级医 师查房，病重自动出院请上级医师查房，危重病人值班医师查房后做 好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院72小时内谈 话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗

4、操作、 治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病历讨 论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科 每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员） 监控。 科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养 每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及 时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第 一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。 2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检

5、查，检查存在问 题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检 查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效 工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率， 达到提高病历质量的目的。 3.落实病历检查制度，突出重点。 每月检查重点安排如下： 1月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术 室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时 处理并记录。 3月：将住院≥30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。 对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实 各

6、项措施。 4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、 申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后 的病程分析记录。检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡、术前、 出院病例讨论记录）。 5月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、 病危通知书、抢救记录等。 6月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 ②患者术前病情评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤临床诊断、实施手术方式 ⑥明确是否需要分次完成手术等 ⑦检查病历记录情况 ⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录 7月：（1）谈话制度方面。手

7、术病人术前、术中、术后的谈话制 度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性， 特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的 一致。（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记 录）。 8月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处 臵等。 9月：病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载要求对 检查、化验的分析并合理用药、处臵等。加强首次病