急诊科常见疾病的分诊要点.doc

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1、一、呼吸困难的分诊要点(一)根据发病的缓急分诊1．发生急骤的呼吸困难突然发生并持续存在者，常见于自发性气胸、肺梗死。发病急，常见于急性左心衰竭、支气管哮喘、周期性麻痹。2.发生缓慢的呼吸困难常见于阻塞性肺气肿、支气管炎、肺纤维化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔积液、腹水。(二)吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别1.吸气性呼吸困难，病变为上呼吸道梗阻。吸气显著困难，可发生喉鸣，由于胸腔在吸气时负压增加，故可有三凹现象，见于喉水肿、异物、白喉。2.呼气性呼吸困难，病变在小支气管。由于其水肿、狭窄或组织弹

2、性减低，表现为呼吸困难，呼气相对延长，见于肺气肿及支气管哮喘。在肺气肿时呼吸音减弱，在哮喘时两肺满布哮鸣音。3.混合性呼吸困难。吸气及呼气均感困难，见于大面积肺炎而使呼吸面积减少，或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸。4.中枢神经性呼吸困难。因中枢神经病变影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停。5.精神性呼吸困难。常见于癔症，表现为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度降低，肌肉抽搐。．(三)哮喘的鉴别哮喘主要分心源性、肺源性及肾源性3种。肾源性哮喘见于尿毒症，表现为深大的呼吸，称为Ku

3、ssmaul呼吸，肺部检查无哮鸣音，但有高血压、贫血、蛋白尿，临床诊断并不困难。但心源性哮喘见于急性左心衰竭，肺源性哮喘见于支气管哮喘，有时鉴别相当困难。支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别：支气管哮喘心源性哮喘病史发病年龄与季节的关系发作时间症状体征胸部X线检查过敏史幼年开始有任何时间咳嗽咳白色黏痰无水肿哮鸣音广泛分布肺气肿心脏正常，肺气肿，肺纹理少心脏病史中老年发病无多在夜间咳嗽咳泡沫痰，有时为粉红色泡沫痰可有水肿湿哕音主要在肺底心脏扩大．奔马律，心脏杂音心扩大，肺纹理呈蝴蝶状分布(四)深而大的呼吸，即Kussmaul呼吸，见

4、于代谢性酸中毒。浅而快的呼吸则见于癔症、肺炎、腹膜炎。(五)夜间阵发性呼吸困难为早期左心衰竭的典型症状。(六)端坐呼吸常见于左心衰竭、自发性气胸及支气管哮喘。(七)呼出气味有助于诊断。酮症酸中毒呼出气味为烂苹果味儿，尿毒症呼出气味有尿味，而这两者皆可发生深而大的呼吸。二、胸痛的分诊要点1．危急指征。凡患者表现出面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论其为何种原因，均属危急状态，需立即给氧，心电监护及开发静脉。2．起病急骤。患者起病后速达高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤、气胸、纵隔气肿、食

5、管破裂等。但某些肌肉骨骼疾病，如肋软骨断裂、肋间肌痉挛等，亦可突然发病。3.胸痛伴有血流动力学改变(低血压和或颈静脉怒张)则提示致命性胸痛，如心脏压塞、张力性气胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉破裂、充血性心力衰竭及大量心包积液等。4.胸痛伴有呼吸困难，见于气胸、纵隔气肿、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、心肌梗死、主动脉瓣病变、肺炎等。5.胸痛伴有腰背痛，见于腹腔脏器及主动脉夹层动脉瘤。6.胸痛伴有呼气加重，应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗死、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等。7.胸痛伴有吞咽加重，应考虑食管、纵隔及心包

6、疾病。8.首次发病，应考虑急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、气胸、食管破裂。三、腹痛的分诊要点(一)根据发病缓急分诊1．突然发作性剧痛伴病情迅速恶化，提示空腔脏器穿孔、脏器破裂和血管意外(如动脉瘤破裂)。2．突然发作性剧痛，如胆绞痛、肾绞痛。3.突然发作性疼痛并很快加重，如急性胰腺炎、小肠扭转、肠系膜血栓形成、异位妊娠及卵泡囊肿破裂。4.疼痛逐渐发作并渐渐加剧，如腹腔内感染、腹膜炎、阑尾炎等。(二)根据腹痛性质分诊1.持续性痛(钝痛、锐痛、刺痛)突然发作，呈持续性，大多为腹腔内实性脏器炎症、脓肿破裂或空腔脏器穿孔后刺

7、激腹膜、脏器肿大被膜的过度牵扯和血液淋巴途径感染等所致，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾病、脾破裂、消化道穿孔、肠梗阻、肝炎、肝肠肿、肝癌等。2.阵发性疼痛，由空腔脏器滑肌痉挛性收缩或由结石等导致的急性梗阻引起，如肠绞痛、肾癌等。3.持续性疼痛阵发性加重，常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致。4.钻顶样痛阵发性发作，辗转不安，常见于胆道蛔虫病。5.间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。每个人对疼痛的反应有个体差异。一般地，空腔脏器穿孔、肠梗阻、卵

8、巢囊肿蒂扭转等疼痛剧烈，脾破裂、异位妊娠破裂等出血性腹痛次之，阑尾炎等更次之。(三)根据腹痛的部位分诊1.右上腹痛，常见于肝胆疾病，也可见于右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心肌梗死、急性右心衰竭。2.中上腹及脐部痛，常见于胃、十二指肠的各种病变，急性胰腺炎，急性出血性坏死性肠炎，肠系膜血栓形成，主动脉夹层