丽水市医疗质量安全示范乡镇卫生院评估标准（200分）

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1、丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”评估标准（200分）项目评价标准与评价要点分值评价方法及标准扣分原因得分一、医院感染管理（30分）组织机构（5分）1.根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会；有医院感染管理兼职人员,职责明确；制定有适合本院医院感染管理相关的制度。3查医院文件2.有全院人员医院感染知识的培训，每年一次以上；兼职人员至少每年有1次外出参加培训班或学术会议的机会。2无培训，扣1分；无外出学习，扣1分科室管理（20分）3.有流动水洗手设施，使用液体皂液，正确掌握“六步洗手法”。严格执行无菌操作原则，操作前后洗手、

2、干手方法正确。1现场抽查医护人员4.无菌物品必须一人一用，一次性无菌用品严禁复用。无菌物品放入无菌专柜，标志清楚，不得与其他物品混放。无菌物品按灭菌日期依次排放，无过期失效物品。2一次性无菌物品复用扣2分；未专柜存放扣0.5分；过期物品发现一件扣2分5.灭菌方法正确，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带帖封，并注明灭菌日期、失效期和操作人签名。医疗器械的清洗与灭菌符合要求。外包布干净无破损，一用一清洗，器械无锈迹、污迹等。消毒登记齐全。4一项不符合扣1分6.开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。无菌包一经打开后，必须一次性用完，未用完

3、的无菌物品不得再次使用。2一项不符合扣1分7.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用，溶媒瓶上不得插针头与外界相通。1超出时间扣0.5分，未注明时间扣0.5分，其它不符合扣0.5分8.无菌持物钳干保存每4小时更换１次，湿保存每周更换1—2次，同时高压灭菌容器、碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。1未做到一项扣0.5分9.连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保存。2未做到一项扣1分10.治疗室、输液室、换药等室有紫外线消毒的日常监测登记,使用中的紫外

4、线灯管照射强度每半年监测一次。2日常监测记录不全扣0.5分未开展监测扣2分11.使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间，无过期消毒剂。2发现过期消毒剂一件扣1分，浓度不符合要求扣0.5分，配制方法不清楚扣0.5分12.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗室、病室、厕所等应分别设置专用抹布与拖布，标记明确，分开悬挂。2未做到，每项扣1分13.做好标准预防，加强个人防护。1未做到扣1分医疗废物管理（5分）14.医疗废物的分类、盛放容器、登记项目、暂存地等，符合国家要求。3医疗废物处置1

5、项不符合要求扣1分15.医疗废物标识正确、清楚。2无标识扣2分二、药事管理（30分）组织管理（5分）1.建立健全药房工作制度1检查是否建立并落实查对制度，差错报告制度，药品不良反应报告制度，处方分析点评制度等涉及医疗安全、医疗质量的相关制度。缺一项制度，扣0.1分2.药学专业技术人员的资质符合规定1查人员毕业证和专业技术资格证书复印件，一人不符合扣0.5分3.药品采购渠道规范，证照俱全1查档案资料，档案不全扣0.5分4.按相关规定进行药品保管养护工作1现场查看药房、贮存库房，药品养护记录，一项不符合扣0.2分5.规范药品价格管理1查文

6、件，核对处方计价实际情况麻醉、精神药品管理（5分）6.使用专用处方开具麻醉、精神药品，并进行专册登记1查实际处方，是否规范7.建立具有麻醉药品、一类精神药品处方资格的医师名单，并有签章留样1查医务部门、药房8.对癌痛、慢性疼痛的门诊病人建立专用病历，并在省药事质控网站进行注册、登记，并记录处方情况1现场检查9.帐物相符2现场检查抗菌药物使用管理（5分）10.抗菌药物配备品种合理2查药品品种目录11.严格掌握抗菌药物的使用指征及联合用药适应证，掌握常用抗菌药物的正常用法用量。3现场查近期处方无指征用药情况，平时工作记录是否关注抗菌药物的

7、适应证、正确的用法、用量糖皮质激素的使用（5分）12.严格掌握糖皮质激素全身用药的适应证，不把糖皮质激素当退热药3查近期一个月处方，凡当退热药使用的，一张处方扣1分，扣完后，按每张0.5分继续倒扣13.对哮喘等需长期吸入治疗的患者进行恰当的用药教育，使患者或其家属掌握特殊装置的正确用法2查健康宣教的记录输液的使用（5分）14.从严掌握静脉输液的适应证，认真落实WHO倡导的“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”用药原则5查近期输液人次数占同期就诊人次数的比例情况，酌情扣分消毒液的调配与使用管理（5分）15.药学人员参与消毒液的调配工

8、作，双人核对，批号、内容记录完整，可追溯；对临床使用的消毒液进行定期检查、更换；临床在用消毒液标示明显，批号、始用日期清晰可辨。5查相关记录，现场检查。每一要点不当扣1分，可倒扣。三、病历质量（30分）急诊留观（抢救）病