检验科3季度科室医疗质量管理工作计划总结和分析.doc

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1、目录一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析2二、项目指标趋势分析3四、不良事件上报情况12五、核心制度落实情况13六、医学装备管理落实情况14七、院感分析14九、总结及工作安排15附件：科室医疗质量PDCA案例分析表17专业资料一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）序号项目指标项目目标二季度三季度1标本采集标本类型错误率≤0.03%0.02%0.01%2标本容器错误率≤0.05%0.03%0.02%3标本采集量错误率≤0.10%0.05%0.02%4血培养污染率≤1.50%0.92%0

2、.63%5抗凝标本凝集率≤0.15%0.10%0.04%6操作规范仪器设备规范操作合格率100%99.67%100%7质量管理特种设备完好率100%100%100%8室内质控项目开展率≥90%92.93%93.20%9室内质控项目变异系数不合格率≤10%6.25%4.66%10临床化学室间质评PT≥95%99%本季度未参加11免疫室间质评合格率PT≥90%98%本季度未参加12细菌室间质评全年鉴定正确率PT≥90%95%本季度未参加13室间质评项目参加率（实验室已开展项目）100%88.00%88.00%14室间质评项目不合格率PT≤20%5.0

3、0%本季度未参加15实验室间比对率（室间质评未开展项目）≥80%81.00%83.00%16≤30分钟20.67分钟23.22分钟专业资料报告及时性（TAT)临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规＋BV）17急诊生化、凝血等速检项目出报告（具体项目见急诊检验制度）≤2小时1.29小时0.87小时18常规生化：下午15:00前标本.当天出报告；常规免疫：上午9:00前标本.下午15:00出报告；特殊项目报告时间另有约定。≤1个工作日0.14个工作日0.1个工作日19微生物常规项目(微生物涂片检查上午10:00前送达,下午17

4、:00前报告.微生物培养3-7天报告)≤4个工作日2.78个工作日2.66个工作日20检验前周转时间中位数≤2小时2.98小时0.88小时21实验室内周转时间中位数≤8小时3.11小时1.24小时22出具检验报告单及时率≥90%83.97%87.8%23报告质量及规范检验报告不正确率≤5%0.37%0.25%25危急值管理危急值通报率100%100%100%26危急值通报及时率≥99%99.77%99.8%二、项目指标趋势分析1.标本采集量错误率（逐步下降）专业资料0.1%通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。2.室内质控项目变异

5、系数不合格率（逐步降低）10%科室重新制定质控目标.对各项目统一梳理.质控人员进行培训.质控标准化。3.实验室间比对率（室间质评未开展项目）（逐步增加）专业资料80%4.实验室内周转时间中位数（逐步降低）2小时通过LIS系统设定TAT时限.报警监控.对检验试验室内TAT优化.缩短出报告时间。5.危急值通报及时率（逐步升高）专业资料系统状态稳定.人员工作责任心强.危急值通报率逐步升高。9月通报及时率达到100%。三、呈不良趋势的指标分析（一）抗凝标本凝集率1.抗凝标本凝集率升高原因分析统计本季度抗凝标本2凝集发生率.根据发生的次数计算累计百分比.分

6、析发生凝集最多的采血管.进行柏拉图分析.如上图.发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。针对这种情况.我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:专业资料1.鱼骨图分析.采用头脑风暴法.科内讨论.根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：培训学习不够机人血沉标本凝集率升高电脑老旧责任心不强设备不够文员、抽血护士、运送人员没按规范操作沟通制度落实欠缺操作流程规范场地小奖惩制度未落实抽血试管改变环法料2.柏拉图分析主要原因.根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：根据二八法则.主要原因为：检验科采用仪器法做血沉.更改血沉试管；抽血护士未

7、按照标准操作混匀；缺新试管操作培训。3.整改措施专业资料（1）严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。（2）加强业务知识培训；临床科室进行培训学习。（3）增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟通。（二）临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规＋BV）目标30min门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟.超过第一季度平均值20.67分钟.单仍低于设定的目标值。对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%.专业资料因此认为门诊临检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。1.鱼骨图分析.针对此原因科室采用头脑风暴法

8、.根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：机人血常规出报告时间延长故障率高仪器老旧TAT意识数量不够熟练度无赏罚制度晰试剂反应时间长方法未