科室医疗质量管理

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1、科室医疗质虽管理小组成员及职责分工科宗医疗质量管理小组成员：组长：廖利民主任成员；高丽如护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴姐主任医师、熊宗盛副主任医师质控员：查丽华主治医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小纽负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检杳和考核。科室主任是科室质虽管理的第一责任人。具体职责分工：膠利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任医师：负责对科宗的医疗质量进行检査和考核。高丽姐护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2015年度科室质量控制计划一、需要改进的

2、内容（一）医疗制度、医疗技术1•重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质屋关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常'规。4•加强全员培训，医务人员“基础理论、基木知识、基木技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中

3、的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.休检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及吋性和记录内容的规范性；5.LI常病程记录的及时性和完整性（包括上级更生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检杳和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊〉药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生索的使用、更改、停用冇无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

4、&归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1・各班职责落实情况；2.基础护理符合率及并发症发牛率；3•专科护理到位情况；4.病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5.护理文书书写的规范性；6.急救药站、器械的管理；7.医院感染突发事件应急处理能力；8.医院感染散发病历报告落实情况；9.清洁、消毒、灭菌执行情况；10.手卫牛与自身防护落实；11・抗菌药物合理使用；12.一次性无菌物品是否按规范使用；13.多重耐药菌的预防与控制；14.医疗废物的管理；15.加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1.严格遵守庾疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和

5、常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。1.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键坏节管理和监督。关键坏节包插疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的竹理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等'2.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质暈检杏一次，每月科室医疗质暈管理小纟R对科室医疗质量情况进行一次全而的分析、评估,半年总结一次

6、，检查处理情况及时进行通报。3.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。4.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质罐检杏，杏出缺陷及时反馈及改正。5.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数虽。每刀进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。2015年质控工作总结2015年即将过去，冋顾这一年来，在院领导的关心、支持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服

7、务为H标，发挥服务、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和计划。现将全年各项工作实施情况总结如K：一、加强医疗质屋管理，保证医疗质量安全。1、定期进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等进行业务查房，対病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改,并进行追踪检查，督促落实,促进医疗质量不断提高。2、加强病历书写质量管理,每刀对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合