透析科质控文件.doc

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1、XXXXX医院透析科质控领导小组及工作职责一、质控领导小组成员：组长：副组长：成员：二、工作职责1、科主任是科室医疗质量安全第一责任人，负责全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。2、每月开展质量控制活动，每月召开质控会议一次。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。4、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，作好医疗安全管理工作。5、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单

2、等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。6、做好科室质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷、纠纷投诉、安全隐患等问题，并提出整改措施进行整改。XXXXXX医院透析科质控会议流程一、上月工作重点总结回顾，简短小结。二、重点工作回顾：专项工作重点（如医疗文书、三级查房、体格检查、院感控制、医患沟通、会诊、讨论质量等）。上月存在问题本月整改情况。三、业务工作量数据：血滤、血透、灌流、手术、死亡、阳性、透析质量评估、次均费用等。数据进行分析。通过分析找突破，强化优势项目，补充不足。四、核心制度落实情况（18项+1），逐条进

3、行比对，对违反核心制度的情况提出意见。五、新技术新项目开展。六、总结：1、提出问题。2、整改措施（上月遗留问题，本月新问题），责任人，落实时限。XXXX透析科质控工作细则一、责任分工：XXXX：负责血透室全面管理工作和质量控制工作，制定质控工作计划；定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作；按照透析规范化要求制定并实施透析中心管理制度，常规和操作规程；安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习及技术考核XXXX：在血液透析室主任的领导下，全面负责血液透析室日常医疗、教学工作。落实质控工作计划、并有工作记录；

4、负责患者透析方案制定和调整、遵循个体化透析方案；积极开展各种新技术、新疗法；严格执行医院感染管理等有关制度；贯切持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果；负责进修及新进入医师的培训和带教工作；记录并保管好透析病人资料；疑难向上级医生汇报；XXXXX：负责上白班；经常巡视患者，及时处理各种并发症；监测和评估病人的透析质量；负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书；负责完善登记制度并每月检查各种登记本；定期对质量管理指标进行分析评价，对存在的问题有改进措施；完善和保管质量管理治疗，体现持续改进；记录科室业务学

5、习和会议记录；XXXXX：制定科室护理工作计划及业务学习计划，并组织考核；负责每周一次专科质量检查，病人护理质量的检查；负责科室固定资产的管理；负责物品的领取工作；科室总体护理工作的安排和管理；负责科室患者治疗的安排及统计工作；负责科室带教工作；院感管理监督执行；XXXX：负责院感管理制定科室院感管理计划，工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、水机及透析机的各种指标监测；制定科室院感培训计划及考核；血管通路小组质控，负责每月一次病人血管通路评估工作；XXXX：担任科室技师工作；负责科室所有仪器的管理计划及制度，制定科室耗材的管理计划及各库

6、房管理制度；负责水处理机的消毒、维护及监测并登记；XXXX：负责抢救车管理，每月定期对抢救车、药品物品进行检查，标签清楚，符合要求；每周定期检查科室消防安全；XXXX：负责各种登记本的检查；协助邓小兰水处理系统及耗材订单管理；XXXX：环境管理；协助周建梅院感管理；XXXX：负责科室健康教育宣传工作；协助杨梅病人管理；XXXX：协助陈兰兰对抢救车的管理及消防安全的管理；二、质控方法：以质量考核标准为标准，组长、护士长随机进行自查，每月将内容集中反馈记录与质控本上，利用科室质控会进行讨论，不断改善血透质量。落实三级质量管理制度，护理质量

7、管理的要点从质控医生、护士到持续性教育，科主任、护士/帮助护士/指导护士，建议“责任医生、护士—组长—科主任、护士长”三级质控，通过查房，控制高危病人，高危技术操作，高危因素，建立前瞻性质量管理，提高血透质量，确保病人安全，每月根据科室制定的表格统计数据，以及日常质量考核进行分析，改善计划，通过质量分析，原因讨论，整改措施，不断改进工作，提高血透质量。组长工作具体如下安排：星期一：病区管理，检查区内的水、电、空调的部分设施是否完好，及时维修，无安全隐患，病房整齐，无异味。星期二：护士培训，检查组内每个护士的培训资料完成情况。星期三：文

8、件书写，检查每组每个护士主管病人的透析记录，按质控要求检查，将存在问题进行登记。星期四：消毒隔离及医院感染1）检查血透治疗室，血透准备室的无菌物品存放及灭菌符合要求，无过期物品。处置室的医疗垃圾按医疗垃圾分类放置。2）检