透析室质控手册

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1、透析室护理质量控制手册透析室爱心天使小屋护士站二零一五年透析室护理质量控制体系透析室护理质量控制及持续改进小组一、小组成员：组长：郭叶成员：王芳二、成员职称：郭叶：主管护师王芳：主管护师三、分管侧面：郭叶：全面负责科室护理工作王芳：护理文书基础技术操作科室自查陈宜婕：医院感染杨占文：健康教育王丽丽：心理护理（心理调查量表）透析室质量管理小组岗位职责1、质量管理小组的工作由组长负责全面管理和监督检查，各级护理人员积极协助。2、严格按照质量标准工作和检查，检查不合格者给予相应的处罚。3、检查夜班工作质量、应急能力等项目。4、小组成员按月、周、日不定期对护理质量进行检查和指导，护士长定期召开

2、护理质量评析会，对护理工作中存在的问题缺陷进行分析、整改，实现持续改进。透析室护理安全管理小组一、目的运用先进的安全文化，创造非惩罚性的环境，促进护理差错事故及其他病人安全事件的报告；由专业人员对所报告事件的根本原因进行分析，在此基础上提出改进措施，以达到改进系统、防范同样错误再次发生的目的，促进病人安全和保障护理质量。二、组织结构    组长：郭叶 组员：王芳三、安全管理小组职责1、倡导先进的安全文化。2、协助病人安全事件报告的实施。3、负责病人安全事件报告单的收集。4、对病人安全事件的原因进行分析，提出改进措施，并进行实施。5、提出对护理安全管理的建议，必要时与相关部门沟通。6、积

3、极采取措施，最大限度减轻事件各方面的不良后果。7、检测实施安全事件报告的效果。8、改进完善安全事件报告系统。9、各安全管理重点项目负责人协助制定专项安全管理标准。10、积极开展病人护理安全的研究和培训工作。11、建立重点安全管理项目制度并设专人负责。四、护理安全目标及管理措施1、目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2、目标二、提高用药安全3、目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4、目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度5、目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6、目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7

4、、目标七、防范与减少患者跌倒事件发生8、目标八、防范与减少患者压疮发生9、目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10、目标十、鼓励患者参与医疗安全透析室工作分解结构图护士长护理文书科室自查心理护理基础护理健康教育急救物品医院感染人员防护查满意度技术操作人力资源临床带教业务学习优质服务杨占文王丽丽王芳郭叶郭叶王芳陈宜婕透析室质量管理小组考核标准1、各项卫生学监测指标符合要求，记录完整，及时。2、治疗室使用中无菌物品消毒及时合格。3、使用中消毒剂配制、监测符合要求并记录。4、透析用水及透析液等监测及时、合格。5、病房环境消毒符合要求，有记录。6、治疗室、冰箱内药物在有效期，有记录。7、使

5、用中的透析液桶洁净，标示清楚。8、开封的无菌物品和消毒剂标示清楚。9、血压表袖带清洁无污渍、清洗消毒及时合格。10、治疗桌清洁无污渍，物品补充及时齐全。11、生活垃圾、医疗垃圾区分放置正确，标示清楚，交接有记录。12、锐器盒及时更换，交接有记录。13、医疗垃圾封口严实、紧密（有条件封口处贴标签）。14、垃圾登记填写内容合格、及时，丢失及时上报。15、拖布分区使用，有标记，悬挂晾干，抹布一床一块。16、加强医务人员手卫生。17、记入护士评价，并根据科室制定的评价细则奖惩。护理风险管理控制1、切实履行岗位职责。2、合理安排护士班次。3、保证仪器、设备功能良好及准确性；保证一次性医疗用品的合

6、格。4、创造和维护安全的工作环境。5、制定和落实各项风险应急预案。6、加强安全和法制教育：进行安全态度、安全技能和安全知识的教育。提高安全意识，增强责任心。7、护理安全管理监督关键点：重点制度（护理核心制度）、重点环节（抢救配合与危重观察、输血病人）、重点病人（危重、疑难、老年病人等）、重点护士（骨干、新上岗护士、近期遭遇意外事件的护士）、透析室护理工作质量标准一、人员要求（1）护理人员具备中专以上学历，有一定的基础理论知识和临床工作经验。（2）护士素质高，胜任透析操作，能处理一般机器故障。（3）人员配置齐全，根据床位、机器设配设有主管护师、护师、护士，与机器之比为1：1。（4）严格遵

7、守规章制度及着装要求，工作时间认真负责，不谈论私事。（5）定期接受乙肝病毒感染检查，定期注射乙肝疫苗，有记录及化验单。（6）护理人员年考核合格率≥90%。专科陪训率100%。二、规章制度（1）工作管理制度。（2）各级各岗位人员责任制。（3）交接班制度。（4）接管复用、穿刺、回血、消毒等统一的操作制度。（5）各种物品、仪器保养管理制度。（6）消毒隔离制度。（7）差错事故登记及讨论分析制度。（8）剧、麻、毒药品管理制度。（9)透析超滤量登记。(10